28.06.2022

---

Возрастная макулярная дегенерация влажной формы – это хроническое постоянно прогрессирующее заболевание, сопровождающееся возникновением неовакуляриации, нарушений в метаболизме витамина А, в расположенной между хориоидеей и ПЭ мембране, пигментном и хориокапиллярном слое, продукции апикально-экстрацеллюлярного и базального матрикса, меланина, транспорта различных соединений между хориодальными капиллярами и светочувствительными рецепторами. Чаще данная патология выявляется у женщин.

Частой причиной развития частичной или полной слепоты у людей старше 50-60 лет является именно возрастная макулярная дегенерация влажной формы, которая на начальных этапах обычно протекает бессимптомно. Данная дегенерация сетчатки вызывается накоплением продуктов метаболизма тканей глаза, которые называются друзами. При неоваскулярной макулодистрофии из-за возникших нарушений происходит разрастание патологически измененных хориокапилляров, через стенки которых жидкая часть крови просачивается в ткани, вызывая отечность сетчатки, постепенное повреждение наружной поверхности желтого пятна (макулы) и ее дистрофически-дегенеративное разрушение. В итоге макула утрачивает свою функциональность и такие изменения могут быть необратимыми.

Формы возрастной дегенерации сетчатки

Выделяют три основные формы ВМД.

Макулярная дегенерация сухой формы сопровождается появлением мелких (до 124 микрон) друз, которые возникают из-за окисления жиров и формирования больших молекулярных цепочек, которые не распознаются ферментами, не деактивируются и с возрастом накапливаются. Они представляют собой расположенные под желтым пятном скопления желтоватого макулярного пигмента липофусцина, участвующего в абсорбции коротковолнового синего излучения. Также обнаруживаются изменения ПЭ.

При прогрессировании патологических изменений развивается промежуточная стадия сухой формы макулодегенерации. Она проявляется появлением множественных или одной большой друзы (более 125 микрон) или развитием географической атрофии, которая не затрагивает центральную ямку.

При трансформации сухой формы во влажную (или позднюю) стадию, которая происходит примерно у 15 – 20 % пациентов, возникает один или несколько признаков:

• ГА хориоидальных капилляров и ПЭ;

• хориоидальная неоваскуляризация с макулярным отеком, кровоизлияниями, отслоением ПЭ и/или НЭ, твердыми жировыми экссудатами.

Причины и факторы риска дегенерации сетчатки влажной формы

Основным предрасполагающим фактором к развитию макулярной дегенерации влажной формы становится возраст, то есть естественное старение. До 67 – 74 лет распространенность этой офтальмопатологии достигает 10 %, а к 75 – 85 годам этот показатель повышается до 30 %.

Риск ВМД повышается при курении (почти в 2 раза), ожирении, лишнем весе, сахарном диабете, принадлежности к европейской этической расе и женскому полу, продолжительной инсоляции, влиянии экологических и вредных производственных факторов (радиации, лазерного излучения), предрасположенности к гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии. Также риск развития ВМД повышается при инфекционно-воспалительных патологиях органов зрения и миопии высокой степени. Есть предположения о взаимосвязи патологии с генетическими факторами.

Основные симптомы ВМД влажной формы

Вначале развития возрастной макулодегенерации симптомы отсутствуют. Только на промежуточном этапе у больного возникают жалобы на небольшую искривленность видимых очертаний, затруднения при чтении и ухудшение остроты зрения.

При макулярной дегенерации влажной формы через неоваскуляризации просачивается жидкая часть крови. Она накапливается под тканями желтого пятна и формирует пузырчатообразные выемки, существенно искажающие центральное виденье. На этой стадии ВМД присутствуют явные проявления ухудшения качества зрения: больным сложно читать и писать, перестраиваться при смене освещения от светлого к темному, видимое изображение становится расплывчатым, появляются пятна черного или другого цвета в центре поля зрения и повышенная чувствительность к яркому свету, утрачивается восприятие к контрастным цветам, очертания предметов кажутся волнистыми и изогнутыми.

Вышеописанные симптомы ВМД являются неспецифичными и могут возникать, например, при периферических дегенерациях сетчатки или решетчатой дегенерации.

Помните! Возрастная макулярная дегенерация влажной формы развивается быстрее и приводит к вызывает более ощутимые ухудшения центрального зрения. Замедлить дистрофически-дегенеративные процессы способно только лечение и именно поэтому всем людям, у которых возникли вышеописанные признаки следует незамедлительно обращаться к окулисту для получения профессиональной помощи.

Диагностика

Для диагностирования возрастной макулярной дегенерации влажной формы следует регулярно проходить профосмотры у офтальмолога с обязательным проведением всестороннего обследования при помощи компьютеризированной аппаратуры. В план диагностики включают такие методики:

• тест Амслера;

• визометрия;

• тонометрия;

• офтальмоскопия при мидриазе;

• фотографирование фундус-камерой (для мониторинга динамики патологии);

• исследование щелевой лампой (при невозможности выполнения офтальмоскопии).

Для получения более детальной клинической картины в план обследования могут включаться дополнительные методики:

• ОКТ;

• аутофлюоресценция глазного дна;

• периметрия;

• УЗИ;

• ангиография с индоцианином зеленым и флуоресцентная;

• электрофизиологические тесты для оценки функциональности фоторецепторов.

При необходимости терапии сопутствующих фоновых патологий пациенту назначаются консультации эндокринолога, кардиолога и терапевта.

Современное лечение влажной формы ВМД

Консервативная терапия

Начиная с промежуточной стадии макулярной дегенерации назначаются поливитаминные препараты и БАДы с антиоксидантами, в состав которых входит токоферол, витамины группы В, зеаксантин, лютеин, аскорбиновая кислота и полиненасыщенные жирные кислоты. При атрофических изменениях рекомендуется физиотерапия и прием антигипоксантов ангиопротекторов и средств для улучшения микроциркуляции крови.

Лазерная коагуляция

При прогрессировании неоваскуляризаций проводится лазерокоагуляция, снижающая образование и разрастания неполноценных сосудов. В некоторых клинических случаях ВМД рекомендуется фотодинамическая терапия. Эти методики позволяют затормаживать прогрессирование морфоструктурных нарушений. При необходимости методики могут сочетаться с интравитреальным введением анти-VEGF средств.

Интравитреальное введение препаратов анти-VEGF терапии

Средства для анти-VEGF терапии являются ингибиторами ангиогенеза и позволяют затормаживать рост патологически измененных сосудов. Некоторым пациентам интравитреальные уколы помогают стабилизировать и восстанавливать зрение.

Наиболее высокая эффективность блокирующих фактор роста эндотелия сосудов препаратов наблюдается при начале их интравитреального введения до начала этапа рубцевания. Длительность курса и частота инъекций, которые по технике выполнения и эффективности можно сравнить с интавитреальными операциями, зависит от особенностей клинической картины.

Какие существуют препараты для анти-VEGF терапии?

Для оказания помощи больным с возрастной макулярной дегенерации влажной формы чаще всего используются следующие ингибиторы ангиогенеза:

• Макуген (Пегаптаниб). Его активный компонент является модифицированным пегилированным олигонуклеотидом, высокого сродства к внеклеточному VEGF. Он индуцирует ангиогенез, устраняет проницаемость и воспаление сосудов хориодальной неовакуляризации. Мукаген вводится через каждые 6 недель.

• Ранибизумаб (Луцентис). Активное вещество препарата представляет собой гуманизированный рекомбинантный иммуноглобулин G1 каппа-изотипа, который ингибирует все изоформы VEGF-A. Средство прекращает пролиферацию клеток и рост неоваскуляризаций. Вводится курсами не чаще 1 раз в месяц.

• Эйлеа (Афлиберцепт). Является гуманизированным рекомбинантным иммуноглобулином G1 каппа-изотипа, который связывает и устраняет не только все изоформы VEGF-1 и VEGF-2, но и PIGF. Первые 3 интравитеральных уколов выполняются ежемесячно, а затем повторные введения проводятся раз в 2 месяца. При выявлении положительной динамики интервалы между инъекциями могут увеличиваться.

• Бевацизумаб (Авастин). Активный компонент является рекомбинантным гуманизированным гиперхимерным моноклональным антителом. Он селективно созывается с биоактивными эндотелиальными факторами роста и ингибирует их. Инъекции проводятся ежемесячно или по установленному офтальмохирургом графику.

Реабилитация

Для устранения преград в выполнении зрительной работы людям с макулярной дегенерацией влажной формы рекомендуется использование луп, специальных линз, очков, электронных гаджетов для увеличения изображения.

Профилактика заболевания

Сократить вероятность развития ВМД поможет исключение факторов риска данной офтальмопатологии:

1. Регулярное обследование у окулиста не менее 1 раза в год.

2. Своевременное лечение хронических офтальмологических и системных заболеваний.

3. Регулярный контроль показателей АД, уровня сахара и холестерина в крови.

4. Введение в рацион продуктов богатых антиоксидантами, витаминами, полиненасыщенными жирами и минералами.

5. Отказ от курения.

6. Предотвращение травм головы и глаз.

7. Сокращение пребывания на солнце, применение солнцезащитных очков.

8. Борьба с лишним весом.

9. Прием БАДов и поливитаминных комплексов для улучшения зрения.

Больным с признаками дистрофически-дегенеративных нарушений в центральном зрении рекомендуется регулярно проводить самообследование при помощи теста Амслера и при выявлении ухудшений незамедлительно обращаться к офтальмологу для всестороннего обследования.

Проверка при помощи теста Амслера занимает 10-15 секунд и проводится следующим образом:

• Если вы носите средства очковой или контактной коррекции, то их следует надеть перед проверкой.

• Лист с распечатанным тестом расположить в 20 – 30 см от глаз.

• Левый глаз закрыть рукой, взгляд зафиксировать на расположенной по центру жирной точке.

• Оценить остальную часть расчерченного в виде сетки листа: все ли линии остаются четкими и ровными, одинаковый ли размер у квадратов и сеток, присутствуют ли областей с обесцвечиванием, искажением или «затуманиванием».

• Провести тест для левого глаза.

В норме рисунок должен видеться обоими глазами одинаково, все квадраты и линии должны быть прямыми и четкими, без «затуманиваний» и пятен. Появление таких изъянов или усугублении ранее выявленных нарушений в видимости теста следует обратиться к врачу, поскольку они могут указывать на развитие или прогрессирование сухой макулодистрофии и развитие возрастной макулярной дегенерации влажной формы.