27.06.2022

---

Общие сведения о заболевании

В последние годы дегенерации сетчатки, в том числе и периферические, выявляются все чаще и именно поэтому эти патологии являются актуальной проблемой для офтальмологов. Периферические ретинальные дегенерации (или ПХРД, ПВХРД) коварны тем, что их первые стадии протекают скрыто и заметные симптомы возникают уже при разрывах истонченной сетчатой оболочки. Обычно данные патологии обнаруживаются случайно при проведении обследования по поводу других заболеваний. Впоследствии при прогрессировании патологии существенно повышается риск отслойки сетчатки.

Виды периферической дегенерации сетчатки

В зависимости от морфологически-структурных изменений в тканях ретины выделяют две основные разновидности периферических ретинальных дегенераций:

• хориоретинальные (или ПХРД) – дистрофические и дегенеративные процессы затрагивают только сетчатку и хориодею;

• витреохориоретинальные (ПВХРД) – изменения затрагивают ретинальный, сосудистый слой и витреум.

В течении периферической ретинальной дегенерации выделяют пять стадий:

• I – участков с предразрывами нет;

• II – присутствуют ламеллярные надрывы или локальные расслоения, при ПВХРД есть эпиретинальные и/или витреоретинальные тракции;

• III – при ПХРД присутствуют сквозные повреждения с проявлениями прогрессирующего расщепления ретинальной оболочки, при ПВХРД есть атрофические очаги без прогрессирующего расслоения или отслоения ретины;

• IV – при ПХРД есть атрофические дырчатые дефекты и/или эпиретинальные спайки, при ПВХРД появляются сквозные повреждения, присутствуют локальные отслойки на 10 % площади сетчатки;

• V – происходит отслоение более 10 % площади ретины.

По месту расположения витреохориоретинальных дистрофически-дегенеративных нарушений выделяют следующие разновидности ПХРД и ПВХРД:

• параоральные – локализируются на зубчатой линии;

• экваториальные – располагается во фронтальной плоскости по окружности сетчатки;

• смешанные – диффузные изменения присутствуют по всей поверхности оболочки, есть участки с наибольшим риском появления разрыва.

По характеру повреждений периферические ретинальные дегенерации классифицируют следующим образом

ПХРД:

• Асфальтовая

• Врожденный ретиношизис

• Парооральные кисты

• Жемчужная

• Микрокистозная

• Врожденная гипертрофия пигметного эпителия

• Сенильная ретикулярная с гиперпигментацией

• Сенильная диффузная хориоретинальная атрофия

ПВХРД:

• Инееподобная

• По типу «булыжной мостовой»

• По типу «след улитки»

• Решетчатая

• Снеговидная

• Пучки с зонулярной тракцией

• Гранулярные "хвосты"

• Пигментированные хориоретинальные рубцы с витреоретинальной тракцией

В зависимости от прогнозов периферические дегенерации делят на тип А – дистрофии, которые редко приводят к отслойкам, В – «условно» предотслоечные, С – облигатно предотслоечные дистрофии.

Причины

Этиология этой офтальмопатологии еще недостаточно изучена. Наблюдения специалистов показывают, что основная первопричина периферической ретинальной дегенерации – недостаточное кровообращение в тканях глазного яблока.

Почти в половине случаев ретинальные дегенерации появляются при рефракционных нарушениях и 40 % из них возникает при миопии. При близорукости происходит перерастяжение ретинальной оболочки и хориодеи из-за увеличения продольной оси. Именно поэтому у людей с миопией риск дегенераций существенно выше. Ишемия приводят к ухудшению метаболизма, трофики и дистрофии тканей. Также негативное влияние на ретину и хориодею оказывают накопленные с возрастом продукты распада.

Определенную роль в прогрессировании периферической дегенерации имеют дегенеративные изменения витреума, приводящие к формированию тракций и вторичному поражению ретины.

Решетчатая дегенерация вызывается генетическими факторами и наследуется по Х-сцепленному принципу.

К другим причинам развития периферической ретинальной дегенерации относят следующие факторы:

• травмы: ЧМТ, повреждения глаз и околоорбитальной зоны;

• нарушения местного кровообращения при сахарном диабете, артериальной гипертензии и атеросклерозе;

• длительное течение хронического ретинита или хориоретинита;

• последствия витреоретинальных операций;

• превышение мощности лазера при лазерной коагуляции.

Предрасполагают к развитию данной офтльмопатологии стрессы, зрительные перегрузки и чрезмерные физические нагрузки, иммунологические нарушение, различные инфекционные болезни и интоксикации.

Опасность данного заболевания

ПХРД и ПВХРД длительно протекают бессимптомно и выявляются уже на тех стадиях, которые способны приводить к отслоению сетчатки и кровоизлияниям в витреум и переднюю камеру. Именно поэтому окулисты рекомендуют не пренебрегать регулярными профилактическими и контрольными осмотрами при наличии офтальмопатологий или соматических заболеваний, предрасполагающих к ухудшению гемодинамики органов зрения.

Сложности раннего диагностирования периферических ретинальных дегенераций вызываются затрудненным доступом к визуализации периферических зон оболочки. Они труднодоступны для осмотра и увидеть их возможно только при максимальном мидриазе, получаемом благодаря закапыванию расширяющих зрачок капель, и применении линзы Гольдмана. При таком способе визуализируется вся поверхность ретины вплоть до ее зубчатого края. Иногда для выявления этой офтальмопатологии дополнительно приходится использовать такую малоприятную процедуру как склерокомпрессия.

Периферические ретинальные дегенерации во время беременности

Опасность дистрофических и дегенеративных изменений в периферических участках сетчатой оболочки для женщин фертильного возраста заключается в том, что при течении беременности изменяется гормональный фон и вызывающиеся на этом фоне перестройки могут способствовать ухудшению кровообращения в хориодее. При тяжелом течении гестации, сопровождающейся тяжелым токсикозом и артериальной гипертензией эти патологические процессы из-за постоянного ухудшения в состоянии капилляров прогрессируют быстрее. Повышение АД способствует возникновению патологических изменений в оптическом нерве, кровоизлияний в ретину и тромбоза мелких сосудов.

Важно! Самым опасным осложнением ПХРД или ПХВРД во время беременности является экссудативной отслойка ретины, являющаяся показанием для досрочного прерывания гестации. Для предупреждения этого опасного осложнения при миопии средней и высокой степени рекомендуется регулярное наблюдение у окулиста с обязательной офтальмоскопией до 12-й и на 10-14-й неделях гестации.

При самоограничивающихся разрывах допускается медикаментозное лечение с обязательным динамическим наблюдением. Женщинам с прогностически опасными ПВХРД выполняется лазерокоагуляции до 37 недели. Перед родами принимается решение о способе безопасного родоразрешения с ограничением или исключением потужного периода.

При благоприятном течении ПВХРД на фоне гестации при появлении усугублений дистрофически-дегенеративных процессов в сроки от 1-2 дня до 6 месяцев после родов принимается решение выполнении повторной лазерокоагуляции. Кроме этого, всем женщинам рекомендуется обязательное диспансерное наблюдение с обязательным проведением исследования сетчатки через линзу Гольдмана не реже одного раза в год.

Симптомы периферической дегенерации сетчатки

Поражение периферической части ретины, в отличие от центральной дегенерации сетчатки, длительно протекает бессимптомно и при отсутствии рефракционных нарушений качество центрального зрения никак не страдает. Чаще всего наблюдается одностороннее поражение. При решетчатой дегенерации обычно поражается оба глаза.

При прогрессировании патологии появляются жалобы на возникновение плавающих темных пятен, «мушек» или скотом. Зрение начинает концентрически сужаться и больной способен выполнять только определенные типы работы (шить, читать, писать и т. п.).

При появлении разрывов возникают световые вспышки, которые выглядят как яркие геометрические узоры, мириады блесток или зигзагообразные линии. Возникновение этих симптомов является сигналом для немедленного обращения к офтальмохирургу и немедленного лечения.

Возможные осложнения

При периферической ретинальной дегенерации могут возникать разрывы и отслоения сетчатки. Также повышается риск к кровоизлияниям в витреум или ПКГ.

Диагностика дегенерации сетчатки

Для визуализации ПХРД и ПВХРД необходимо проведение ряда инструментальных методов:

• офтальмоскопия при мидриазе;

• визометрия;

• периметрия;

• измерение силы преломления света;

• УЗИ;

• ОКТ.

Лечение периферической дегенерации сетчатки

Если дегенерация минимальная и не связана с повреждениями витреума, которые могут вызывать отслоение ретины, то пациенту рекомендуется динамическое наблюдение и медикаментозная терапия для укрепления сосудов. Для этого назначаются антиагреганты, препараты для улучшения микроциркуляции, антигипоксанты и ангиопротекторы. БАД ы и витаминно-минеральные комплексы применяются в качестве вспомогательных средств. В их состав должны входить витамины группы В, антиоксиданты, Омега-3, зеаксантин и лютеин.

При потенциально опасных видах периферической ретинальной дегенерации выполняется ограничительная лазерокоагуляция, позволяющая создавать эффект «спаивания» сетчатки с хориодеей при помощи ряда лазерных коагулятов. Операция выполняется под местной анестезией амбулаторно в режиме одного дня. Параметры воздействия лучами лазера зависят от индивидуальных особенностей: прозрачности сред глаза, пигментации глазного дня. Вмешательство длится не более 5-15 минут и не вызывает значительных дискомфортных ощущений. В редких случаях во время воздействия лазерными пучками ощущается легкое и кратковременное покалывание.

После лазерокоагуляции пациенту назначаются корнеопротектерные гели и противовоспалительные капли на основе НПВС. В первые дни после операции следует ограничивать физические нагрузки и прием жидкости, отказаться от резких наклонов, поворотов головы и поднятия тяжестей, приема алкоголя. Повторные осмотр глазного дня с применением капель для мидриаза для оценки качества лазерокоагулятов и составления дальнейшего наблюдения за офтальмопатологией проводится через 10-14 дней.

При выявлении ограничения периферической ретинальной дегенерации достаточно пигментированными коагулятами II-III степени оказанная помощь считается завершенной. Однако для оценки динамики рекомендуется повторная офтальмоскопия спустя несколько месяцев после лазерокоагуляции.

Прогноз и профилактика

При своевременном диганостировании ПХРД и ПВХРД и выполнении ограничительной лазерокоагуляции прогноз считается относительно благоприятным, и оказанная помощь помогает предотвращать осложнения. Иногда при присутствии нескольких очагов дегенарции или получении неполной зоны коагулятов может понадобиться выполнение дополнительной коагуляции лазером.

Для предотвращения развития периферической ретинальной дегенерации следует регулярно проходить профилактические осмотры у офтальмолога не менее 1-2 раз в год, следить за уровнем сахара, контролировать показатели АД и ВГД.

Людям с миопией и гиперметропией необходимо очковая или контактная коррекция. При выявлении ретинальных дегенераций следует отказаться от чрезмерных нагрузок и занятий экстремальными видами спорта.

Цены на лечение

Стоимость лечения периферической ретинальной дегенерации определяется многими факторами: вид дегенерации, объем необходимой диагностики, клиника и уровень квалификации хирурга. Узнать точную стоимость можно после всестороннего обследования и консультации офтальмохирурга.