---

Эта область офтальмохирургии относится к высокотехнологичным и технически сложным операциям. Их можно смело назвать «высшим пилотажем» микрохирургии глаза. При многих заболеваниях эти вмешательства должны поводится в максимально короткие сроки. Это объясняется особенностями анатомического строения заднего сегмента и именно поэтому витреоретинальные операции должны выполняться только опытными офтальмохирургами, владеющими высоким уровнем необходимых навыков.

Анатомия заднего сегмента глаза

Передняя и задняя камеры разделены между собой хрусталиком глаза. Позади естественной линзы располагается стекловидное тело (витреум), представляющее собой гелеобразное вещество. К нему прилегает сетчатая (или ретинальная) оболочка – тончайшая ткань, на поверхности которой находятся фоторецепторы, воспринимающие лучи света и формирующие импульсы для передачи и получения изображения в определенные центры головного мозга.

Изначально витреум представляет собой полностью прозрачную массу, но на протяжении жизни человека он изменяет свои свойства: разжижается или загустевает, в нем формируются участки помутнений, воспринимающиеся как плавающие темные «точки» и «мушки». Чаще всего такие нарушения характерны для людей с близорукостью, и они всегда усугубляются с возрастом.

Нарушения в состоянии витреума способны провоцироваться не только возрастными изменениями, но и различными системными патологиями (например, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией, травмами глаз и др.). Плотное прилегание витреума к ретине негативно сказывается на ее состоянии и в итоге формируются тракции, приводящие к разрывам или отслоению сетчатки. В итоге такие процессы вызывают снижение качества зрения. При отсутствии своевременного лечения они могут быть необратимыми.

Показания к операции

Цель выполнения витреоретинальных операций – частичное или полное удаление витреума для проведения необходимых хирургических манипуляций.

Показаниями к выполнению витреоретинальных операций обычно являются следующие офтальмопатологии и состояния:

• Макулярное отверстие

• Гемофтальм

• Деструкция (или помутнение) стекловидного тела

• Тяжелое течение вызванной сахарным диабетом ретинопатии

• Отслойка ретинальной оболочки

• Вывих хрусталика или ИОЛ

• Тяжелые травмы глаза

• Эпиретинальный синдром

• Тяжелые последствия внутриглазных инфекционных заболеваний и др.

Масштаб и задачи конкретной витреоретинальной операции зависят от типа патологии:

• при разрыве и отслойке ретины – проводится удаление витреоретинальных спаек-тракций, блокирование участков с повреждениями и укладывание ретины в физиологичном положении;

• при попадании постороннего предмета в витреум – предмет удаляется вместе с нивелированием тракционного компонента;

• при осложненном сахарном диабете (диабетической ретинопатии) – выполняется удаление витреума и его пролиферативных участков;

• при разрыве макулы – после извлечения стекловидного тела для предупреждения формирования спаек выполняется шлифовка зоны желтого пятна;

• при гемофтальме – витреум с кровяными примесями или сгустками устраняется и заменяется новым;

• при фиброзных изменениях – офтальмохирург удаляет фиброзные участки, проводит шлифовку ретины для выравнивания ее поверхности;

• при вывихе/подвывихе хрусталика – выполняется извлечение поврежденной части витреума, удаление хрусталика (в большинстве случаев в рамках одного вмешательства проводится имплантация ИОЛ);

• при глаукоме в злокачественной форме – извлечение витреума помогает снижать ВГД и уменьшать компрессию на заднюю камеру и оптический нерв.

Виды витреоретинальных операций

В зависимости от масштаба выполняющихся офтальмохирургом манипуляций и локализации патологических очагов витреоретинальные операции разделяют на следующее виды витрэктомий:

• Передняя субтотальная. Витреум удаляется в переднем сегменте.

• Задняя субтотальная. Чаще всего проводится для устранения отслоек, подразумевает частичное удаление витреума и пораженных тканей и тяжей.

• Тотальная. Витреум удаляется полностью. Витреоретинальная полость заполняется воздухом, смесями газов, силиконовым маслом, «тяжелой» водой.

Иногда витрэктомия проводится без удаления витреума.

Как проходит операция?

Чаще всего при назначении витреоретинальной операции госпитализация не требуется. После проведения обследования и подготовки вмешательство выполняется амбулаторно в режиме одного дня.

Для обезболивания витреоретинальных вмешательств применяется местная анестезия или общий наркоз. Во время операции за состоянием больного следит анестезиологическая бригада.

Для витреоретинальных операций в глазное яблоко устанавливаются порты, обеспечивающие микродоступ к витреуму. Для этого используется инструмент, который называется «витреотом». В порты вводятся микрохирургические инструменты, диаметр которых не превышает 1 мм, и световод. Они позволяют механически измельчать и удалять путем аспирации иссеченные участки ткани. После устранения с ретинальной поверхности спаек, оболочку необходимо разравнять для ее анатомически правильного расположения и уложить на сосудистую.

После удаления части или всего стекловидного тела на его место вводится замещающие его вещества разного типа. Выбор замещающей субстанции определяется поставленными перед витреоретинальным хирургом задачами.

Каждый случай отслоения или разрыва ретины рассматривается хирургом персонально и только специалист может определить, какую методику лучше применить.

В качестве заместителя обычно применяются силиконовое масло, воздух, смеси газов или специальных растворов. Они обеспечивают тампонаду ретины и позволяют ей срастаться с сосудистой оболочкой. После этого края сетчатки «привариваются» к подлежащим слоям тканей лазерными коагулятами для получения прочного и надежного рубца.

После завершения витреоретинальной операции пациент после стабилизации состояния и получения рекомендаций врача может оправляться домой.

Противопоказания к проведению витреоретинальных операций

Для исключения возможных противопоказаний перед операцией проводится комплексное обследование. На основании его результатов консилиумом врачей устанавливается их абсолютность и относительность.

Возраст не является противопоказанием для витреоретинальной операции.

К противопоказаниям для витреоретинальных операций относят следующие состояния:

• декомпенсированное течение соматических заболеваний;

• отсутствие светоощущения;

• нарушения в свертывающей системе крови;

• новообразования периорбитальной или орбитальной области.

При возможности компенсации тяжелого соматического заболевания операция может выполнятся.

Послеоперационный период

Особенности реабилитационного курса лечения зависят от вида проведенного вмешательства и патологии, при которой оно выполнялось. Послеоперационное наблюдение с проведением контрольных консультаций офтальмохирурга и выполнения инструментальных обследований обычно занимает около 1 месяца.

К характерным особенностям витреоретинальных операций относят не быстрое, а постепенное восстановление зрения. Для приживления, заживления и адаптации сетчатой, роговичной оболочки и других структур пациенту рекомендуется некоторое время сохранять определенное положение головы (4 – 7 дней, иногда более), принимать назначенные врачом препараты, исключить наклоны, резкие повороты головы и физические нагрузки. При использовании газовых смесей для тампонады рекомендуется на 10-20 дней отказаться от посещения мест, в которых есть вероятность перепадов барометрического давления.

Газовые смеси саморассасываются примерно через месяц – спустя 1-2 недели. Применяющееся в качестве тампонады силиконовое масло через 2-3 месяца удаляется путем повторной операции. В некоторых сложных случаях его оставляют на долгие годы.

Возможности и риски витреоретинальных операций

Возможность и вероятные параметры восстановления зрения после витреоретинальной операции зависят от разных факторов: вид тампонады сетчатки, сохранность структуры и функциональности фоторецепторов и оптического нерва, прозрачность сред глаза. При неосложненных случаях зрение постепенно восстанавливается в первую неделю после вмешательства. У пациентов с дисфункциями ретины реабилитационный период может занимать от 1,5 до 3 месяцев. В сложных клинических случаях с необратимыми поражениями фоторецепторов и оптического нерва острота зрения остается низкой.

Чаще всего зрение полностью или максимально возможно восстанавливается в первые месяцы после вмешательства. У некоторых больных реабилитация занимает 1 – 3 года.

Благодаря высокой технологичности применяемого оборудования и проведения витреоретинальных операций опытными офтальмохирургами риск осложнений сводится к 1 %.

К вероятным последствиям витрэктомии относят такие осложнения:

• реактивная офтальмогипертензия;

• инфекционные осложнения;

• вторичная глаукома;

• катаракта (при уже имеющейся);

• рубероз радужки;

• рецидив отслойки ретины.

Стоимость операций

Окончательная стоимость витреоретинальной операции зависит от ее вида, оказываемого анестезиологического пособия и применяемых расходных материалов. Узнать окончательную цену вмешательства можно после проведения всесторонней диагностики и консультации офтальмохирурга.