Витреоретинальная хирургия – раздел офтальмологических операционных вмешательств, проводимых внутри глазного яблока, объектами которых являются сетчатка и стекловидное тело.

Сетчатая оболочка (ретина) представляет собой тончайшую нейроткань, выстилающую глаз изнутри. Верхний слой фоторецепторов является первичным приёмником световых волн, которые затем обрабатываются в нервные импульсы для дальнейшей передачи в головной мозг. Именно сетчатка отвечает за восприятие детального предметного зрения, чёткость визуализации.

Стекловидное тело (витреум) – гелеобразная прозрачная субстанция, заполняющая глазную полость между хрусталиком и ретинальной оболочкой. Одной из основных её задач является светопроводимость фотоновых лучей до сетчатки, с которой витреум тесно спаян.

По разным причинам стекловидное тело может деформироваться, возникают патологические структурные изменения, нарушающие функциональность органа: помутнения, кровоизлияния, сжатия. Всё это неизбежно сказывается на состоянии сетчатки, приводя к формированию тракционных тяжей, разрывам или отслойке. Это очень опасно для зрения, поскольку лишённая питания и кислорода повреждённая ткань быстро атрофируется, нередко, безвозвратно.

Поэтому крайне важно вовремя оказать хирургическую помощь, предотвратить тотальное отслоение и сохранить пациенту зрение. Современная витреоретинальная хирургия обладает полноценными многофункциональными возможностями для обеспечения этих целей.

Витреоретинальный хирург – кто это?

Любые нарушения зрения – повод для визита к офтальмологу. Только врач, проведя тщательный осмотр, диагностику внутренних глазных структур, может поставить точный диагноз и определить вид лечения. Однако в случаях обнаружения заболевания на заднем отрезке глаза потребуется помощь витреоретинального хирурга. В компетенции этого врача проведение диагностических и хирургических манипуляций на ретине и стекловидном теле, интравитреальное введение лекарственных препаратов.

Витреоретинальные операции – микроинвазивный сложный вид хирургической деятельности, требующий специальной подготовки, умения работать деликатно и точно, используя высокотехнологичные инструменты и материалы. Необходима также нервная выдержка и достаточный опыт в этой области, способность оперативно принимать решения в разрешении той или иной ситуации, возникающей в процессе работы.

Всеми этими качествами и навыками обладает профессиональный витреоретинальный хирург. В виду ответственного, тяжёлого рода деятельности квалифицированных врачей такого уровня не так много. Большое значение имеет также техническое оснащение, необходимое для проведения таких операций. Наиболее совершенными с технической точки зрения считаются офтальмохирургические аппараты CONSTELLATION Vision Sistem (Alcon), EVA upgraded Phaco-Vitrectomy Sistem (DORC).

Операция витрэктомия

Хирургическое вмешательство такого вида представляет собой совокупность манипуляций по удалению патологически изменённого витреума – частичного или полного. Таким образом хирург получает доступ к ретине, что позволяет ему в полной мере восстановить её целостность, вернуть отслоенный участок на прежнее место.

Впервые витрэктомия была выполнена в 1970 году американским витреоретинальным хирургом Робертом Махемером. Для проникновения в полость глаза использовался склеральный разрез размером 3,3 мм. Сегодня благодаря интенсивному развитию новых методик и высокотехнологичных инструментов вся хирургическая процедура осуществляется через микропроколы, диаметр которых не превышает 0,37 мм. Это так называемые троакарные системы 27G. Их применение значительно минимизирует травматизацию тканей, что обеспечивает быстрое восстановление зрения без осложнений.

Микроотверстия не требуют наложения послеоперационных швов, что существенно упрощает технику операции и позволяет осуществить её в режиме одного дня без предварительного помещения в стационар. Длительность всей манипуляции составляет от 25 минут до часа в зависимости от сложности заболевания, опыта, мастерства оперирующего врача.

Техника операции

Витрэктомия, как и любая другая хирургия, предусматривает сначала антибактериальную обработку вокруг оперируемой зоны, введение анастезионного раствора (местного). Затем глаз фиксируют векорасширителем, а в фиброзную глазную капсулу между радужкой и сетчаткой устанавливают три порта.

Один троакар предназначен для подачи ирригационной жидкости, чтобы стабилизировать внутриглазное давление, два других – для введения хирургических инструментов: витреотома, специальных ножниц, пинцета, эндовитреального световода.

Стекловидное тело последовательно отсекают от сетчатой оболочки и измельчают. Витреотомы последнего поколения отличаются высокой скоростью резов. Это уменьшает тракционное воздействие витреума на ретину, предотвращая её ятрогенное повреждение.

Переработанное в эмульсию стекловидное тело тщательно высасывают из глазной полости. Дальнейший ход операции осуществляется в зависимости от непосредственной патологии сетчатки.

Витреоретинальный хирург видит все свои действия при помощи бесконтактных широкоугольных микроскопов. Эти системы отличаются высококачественной оптикой, обеспечивающей панорамный вид (3D), необходимый для полноценного контроля за процессом операции.

Показания и противопоказания

Витреоретинальная хирургия охватывает довольно широкий спектр патологий заднего отрезка глаза. Среди них:

• пролиферативная диабетическая ретинопатия, в частности её осложнения – макулярный отёк, тракционная отслойка ретины, кровоизлияние в стекловидное тело;

• отслоение сетчатки, гемофтальм любой этиологии;

• витреомакулярный тракционный синдром (отёк макулы, эпиретинальный фиброз);

• разрыв сетчатки в области макулы;

• ламеллярное отверстие ретины;

• травма глаза, сопровождающаяся попаданием в глазную полость инородных тел, кровоизлияниями, отслойкой сетчатой оболочки;

• помутнение витреума как следствия перенесённого воспаления сосудистой оболочки;

• субретинальное кровоизлияние в результате неоваскуляризации (при влажной форме макулодистрофии);

• смещение хрусталика или ИОЛ в витреум;

• эндофтальмит и др. воспалительные заболевания глаз.

Возможно также комбинированное хирургическое вмешательство, когда витрэктомия совмещается, например, с удалением катаракты и установкой интраокулярной линзы.

По ряду причин витрэктомия может быть отложена или не проводиться вовсе. В числе таковых:

• помутнение роговицы;

• отсутствие световосприятия;

• атрофия зрительного нерва;

• окклюзия вен сетчатки;

• ишемическая оптическая нейропатия;

• наличие опухоли;

• тяжёлые нарушения гемодинамики, свертываемости крови;

• аллергические реакции на используемые в ходе манипуляции препараты;

• беременность.

Витрэктомия при отслоении сетчатки

Ретина – очень сложный и чувствительный орган, требующий экстренной хирургической помощи особенно в том случае, если диагностируется её отслойка. Риск безвозвратно потерять зрение, при этом, очень высок.

Здесь витреоретинальная хирургия включает несколько этапов. После стандартной процедуры удаления стекловидного тела витреоретинальный хирург работает с сетчаткой. Используя лазерную коагуляцию, врач по периферии «припаивает» отслоенные участки к сосудистой оболочке, осторожно расправляет ретину, разглаживая складки и пр. дефекты.

Для полноценного закрепления сетчатки на физиологическом месте с образованием хориоидальной спайки используется тампонирование глазной полости одним из аналогов стекловидного тела: газо-воздушной смесью, жидкими перфторорганическими соединениями (ПФОС), силиконовым маслом.

Смесь газа и воздуха используется в «стандартных» случаях без осложнений. Плюсом такого выбора является способность смеси к постепенному саморассасыванию и замещению её собственной внутриглазной жидкостью. Обычно для этого требуется около 14 дней. Однако состав имеет свойство расширяться при изменении барометрического давления, провоцируя тем самым рост ВГД. Поэтому на период действия тампонады не рекомендуется летать на самолётах, поднимать тяжести и т.д.

ПФОС или «тяжёлая вода» - прозрачное органическое соединение, в два раза превосходящее по весу обычную воду. Её использование в качестве тампонирующего средства позволяет надёжно удерживать расправленную сетчатую оболочку на месте. Однако после выполнения основной задачи ПФОС необходимо удалить и заменить на более лёгкий состав, не требующий последующей мобилизации.

В случаях, когда требуется длительное тампонирование, применяют силиконовое масло. Инертные свойства вещества, не вызывающие аллергии, а также его вязкость позволяет безопасно и надёжно осуществлять тампонаду в течение 2-4 месяцев. При этом ретина максимально восстанавливает свои функции, спайки, удерживающие её в правильном положении, приобретают необходимую прочность. Затем масло операбельно удаляют.

Реабилитация

Витрэктомия относится к щадящим видам вмешательств, минимально травмирующим ткани. Поэтому послеоперационный период отличается непродолжительностью и, в большинстве случаев, не представляет сложностей для пациента.

Тем не менее, ряд правил правильной реабилитации необходимо соблюдать, чтобы избежать возможных осложнений. Как правило, пациент может покинуть клинику уже через несколько часов после хирургии, пройдя осмотр у лечащего врача. В тяжёлых случаях может потребоваться динамичное наблюдение в условиях стационара на срок до 10 дней.

В первые 7 дней важно, чтобы положения головы и тела находились в рекомендованных врачом позах для обеспечения полноценной тампонады на ретинальную оболочку. Запрещено поднимать тяжести более 3 кг, заниматься спортом и другими физическими нагрузками, посещать баню, сауну, общественные купальни.

На этот период назначается курс антибактериальной терапии, разрешен приём обезболивающих препаратов при необходимости.

Важно регулярно посещать врача согласно установленному графику. Через месяц пациент может уже полностью вернуться к привычной жизни.

Восстановление зрения

То, насколько быстро у пациента восстановится зрение после операции, зависит от разных факторов. В первую очередь имеет значение тяжесть патологии. Если затронута область макулы, то восстановление предметного видения может занять от 1,5 до 3 месяцев. Состояние сетчатки и зрительного нерва, их функциональность будет при этом иметь решающее значение.

Также следует учитывать выбор тампонирующего состава. Так газо-воздушная смесь значимо изменяет преломление -5дптр. Силиконовое масло также искажает показатели рефракции до +6дптр. Это вызывает помутнение зрения, размытость.

При отсутствии осложнений зрительная функция постепенно восстанавливается в течение двух недель.

Возможные осложнения

Послеоперационные последствия, провоцирующие ухудшение состояния глаз, возникают редко. Однако исключать их нельзя, тем более что большинство из них связано с нарушением пациентом режима реабилитации. Среди них:

• реактивное повышение ВГД;

• вторичная глаукома;

• катаракта;

• рубеоз радужки;

• повторная отслойка ретины;

• помутнение роговицы;

• эндофтальмит.

По статистике количество послеоперационных осложнений не превышает 1% от общего числа проведённых вмешательств.

Эмпиретинальная мембрана

Заболевание характеризуется медленным патогенезом и развивается, в основном, в возрасте 65-70 лет. Патология заключается в образовании тонкой фиброзной плёнки в непосредственной близости от макулы. Постепенно она трансформируется в плотную рубцовую ткань. Формирующаяся мембрана стягивает ретину, образуя складки и иные дефекты, нарушающие чёткость зрительного восприятия. Возникает размытость, ощущение пелены, прямые линии видятся изогнутыми. При тяжёлом течении болезни возможны макулярные разрывы, отслойка сетчатки.

Макулярное отверстие

Патология образуется вследствие возрастных структурных изменений витреума и представляет собой макулярный разрыв круглой или овальной формы. Это значительно снижает зрительную функцию, затрудняет чтение, шитьё, другие занятия мелкой моторикой. Витрэктомия, в этом случае,   предусматривает разъединение сетчатки и стекловидного тела с удалением последнего, восстановление целостности макулы при помощи коагулятов и газовой тампонады.