Отслоение ретинальной оболочки – это опасное заболевание, требующее неотложной помощи из-за угрозы прогрессирования расслаивания сетчатки с хориодеей (сосудистой оболочкой). Прекращение нормального кровоснабжения светочувствительных рецепторов, обеспечивающих передачу импульсов в зрительные центры ЦНС, приводит к их отмиранию. В некоторых случаях и на определенном этапе отслойку остановить не удается и человек может утратить способность видеть полностью и безвозвратно.

Ранее при отслойке сетчатки глаза операция не всегда давала такие хорошие результаты, но развитие ретинальной хирургии и появление в руках хирургов лазерных и других передовых высокотехнологичных систем существенно улучшило результативность лечения. Эти вмешательства позволяют людям возвращать зрение и оставаться полноценными членами социума.   

Причины и виды заболевания

Классификация отслоек тесно взаимосвязана с их первопричиной. Они могут быть одно- или двухсторонними.

Регматогенная отслойка

Характеризуется предшествующим разрывом сетчатки и проникновением под оторвавшуюся часть жидкости из стекловидного тела. Чаще всего появлению разрыва способствует резкое движение, падение, чрезмерная физнагрузка, резкий скачок внутричерепного давления или ЧМТ. В некоторых случаях патология спонтанная. Также к ее развитию предрасполагает возрастной фактор.

Характер возникающего дефекта оценивается специалистами как пузырный или плоский. В зависимости от масштаба отслойку классифицируют на тотальную или ограниченную.

К первопричинам регматогенного расслоения относят разные болезни и состояния:

• миопия средней или высокой степени;

• дистрофии или дегенерации сетчатки: Х-связанный ретиношизис, решетчатая, по типу «след улитки», кистевидная и др.;

• ранее проведенное удаление катаракты;

• любые травмы глаз и окружающих тканей;

• синдром Марфана;

• синдром Стиклера.

Вторичная тракционная отслойка

Расслоение вызывается сформированными из-за других патологий тяжами. Они представляет собой фиброзные нити или очаги неоваскуляризаций (патологических сосудов).

Серозная (экссудативная) отслойка

Расслоение провоцируется поступлением по ретинальную оболочку жидкости. Серозные выпотевания вызываются длительным течением диабетической ретинопатии или воспалительных процессов, ретинальными макроаневризмами, макулопатиями, микрофтальмом, ретинопатией недоношенных, проникающими ранениями, неопластическими процессами, гипертонической болезнью, гестозами с повышением АД, серповидно-клеточной анемией.

Травматическая отслойка

Нарушения в прилегании хориодеи и ретины вызываются бытовыми или производственными травмами, последствиями офтальмоопераций.

Смешанные отслойки

Разрывы вызываются сочетанием причин. Например, формированием тяжей со стороны стекловидного тела и проникновением под ретину жидкости.

Почему важно лечить отслойку сетчатки?

По данным медицинской статистики в РФ отслоение сетчатой оболочки от сосудистой чаще происходит у людей 25-65 лет. Это еще трудоспособный возраст и нарушения или утрата зрения сказывается на жизни больного в еще большей мере. Существенно затрудняется и жизнь более молодых или пожилых пациентов.

Еще одной причиной важности незамедлительного обращения к специалистам является тот факт, что фотосенсорные рецепторы крайне чувствительны к ишемии и недостатку питательных компонентов, поступающих в клетки благодаря непрерывному кровоснабжению. Расслоение прерывает питание и нормальный метаболизм в тканях ретины, палочки и колбочки постепенно утрачивают свою чувствительность и отмирают. После этого восстановить зрение в полной мере невозможно.

Немаловажной причиной быстрого прогрессирования расслоения является локализация очага поражения, о которой можно узнать только после проведения детальной диагностики. При появлении жидкости под сетчаткой в ее верхних квадратных риск быстрого спускания экссудата вниз, влекущий за собой и распространение расслойки, весомее, чем при повреждении нижних зон.

Также отслойка сетчатки, операция при которой не была выполнена вовремя, может стать причиной других опасных осложнений:

• вторичная катаракта;

• вялотекущий иридоциклит и другие воспалительные заболевания;

• хронический гемофтальм;

• скрытое косоглазие;

• субатрофия и стойкая гипотония глазного яблока;

• диплопия;

• неврозы, депрессии и другие нарушения психики (в отдаленном периоде).

Помните! Только ранее обращение к офтальмологу при отслойке сетчатки и операция, выполненная вовремя, может спасти ваше зрение, привычный и адекватный вашим желаниям уклад жизни.

Группы риска

В группу риска входят люди с такими патологиями и состояниями:

• Заболевания органов зрения: дегенерации сетчатки, миопия, катаракта, хронические и длительно протекающие воспалительные заболевания зрительного аппарата, дегенеративные патологии глазного дна, астигматизм, пролиферативная витреоретинопатия и др.

• Сахарный диабет.

• Артериальная гипертензия и сосудистые патологии.

• Принадлежность к мужскому полу или возрастной группе 60-70 лет.

• Токсикоз при беременности.

• Серповидно-клеточная анемия.

• Неопластические процессы и метастазы в области глаз.

• Наследственная предрасположенность.

• Возраст, профессии или увлечения с повышенной вероятностью патологий и травм глаз.

Симптомы заболевания

Основными признаками и симптомами отслоения сетчатки глаза являются:

• световые феномены-предвестники в виде световых вспышек и зигзаообразных линий (могут присутствовать несколько дней или недель);

• «мушки» и темные пятна и точки перед глазами;

• ухудшение общего самочувствия после зрительных нагрузок;

• появление односторонней «вуали», «шторки» или «пелены» (вплоть до выпадения поля зрения);

• ухудшение остроты зрения (вплоть до полной слепоты).

Иногда у больного возникают напоминающие идиопатический увеит симптомы: покраснение и легкий дискомфорт в глазном яблоке.

Как оказать неотложную помощь до обращения к врачу?

1. Уложить на бок со стороны пораженного глаза.

2. Не допускать резких наклонов, других повышающих внутричерепное давление движений, тряскую езду и т. п.

3. Исключить механическое воздействие на глазное яблоко (давление, трение и т. п.).

4. Обеспечить психоэмоциональный покой. При необходимости дать принять седативный препарат, измерить давление и дать принять антигипертензивное средство.

5. Исключить воздействие на пораженный глаз любого излучения (особенно УФ-лучей) и тепла.

6. Обеспечить бережную транспортировку в стационар офтальмологического центра или отделения.

Диагностика

Для определения максимально эффективного плана лечения проводятся следующие мероприятия:

включающая физикальный осмотр и уточнение анамнеза жизни и ранее принесенных заболеваний консультация офтальмохирурга;

• офтальмоскопия;

• периметрия;

• биомикроскопия с и без линзы Гольдмана;

• визометрия (при возможности);

• УЗИ глаза;

• электрофизиологические тесты;

• исследования на энтопические феномены;

• клинические анализы крови и мочи;

• ЭКГ;

• консультации стоматолога и других профильных специалистов.

Объем офтальмологического и общего обследования перед назначением операции определяется персонально и зависит от состояния больного. Его результаты помогают принять решение об ургентной операции или необходимости ее оторочки до устранения всех возможных препятствий.

Какие бывают операции?

Выполняющиеся при отслойке сетчатки операции можно разделить на малоинвазивные и классические. Однако в некоторых случаях разные методики комбинируют и применяют в рамках одной или нескольких вмешательств. План оказания помощи всегда зависит от индивидуальной ситуации.

Специалисты для классификации ретинальных вмешательств при отслоении используют два термина:

• экстрасклеральные – манипуляции проводятся на поверхности склеры;

• эндовитреальные – вмешательство выполняется при помощи микрохирургических инструментов внутри глаза.

Обезболивание достигается при помощи местной анестезии, которая при необходимости может дополняться приемом успокоительных средств. В редких случаях для обезболивания выполняется общий наркоз.

Виды и этапы операций

Витрэктомия

Для устранения отслойки сетчатки операция выполняется через небольшие проколы, в которые вводятся микрохирургические инструменты, система ирригации, эндоскоп или видеокамера. После частичного или полного удаления стекловидного тела офтальмохирург фиксирует края сетчатки при помощи введения тампонады стерильной газовой смесью или силиконовым маслом.

Через определенное время создаваемая компрессия позволяет ретине срастаться с хириодеей. Между ними формируется спайка/рубец. Газовая тампонада постепенно рассасывается самостоятельно, а для удаления силиконового масла выполняется дополнительная операция. Удаленное стекловидное тело самокомпенсируется за счет внутриглазной жидкости и анатомия глазного яблока восстанавливается.

Лазерная коагуляция

Этот метод лазерной ретинохирургии применяется для профилактики отслоек и используется для лечения как самостоятельно, так и в комплексе с другими операциями. Он проводится для создания лучом точечных спек, которые препятствуют растяжению и разрыву ретины в местах ее истончения.

Лазерная коагуляция проводится в амбулаторных условиях и не предполагает вскрытия глазного яблока. Она выполняется бесконтактно и не вызывает у больного явные дискомфортных или болевых ощущений.

Криопексия

Суть вмешательства заключается в прицельном воздействии холодом на участки необходимые склеры. Малоинвазивная операция помогает создавать адгезивный процесс в точках разрывов и расслоения, который обеспечивает фиксацию ретины в правильном положении при помощи криокоагулятов. Количество точек определяется персонально, а их точная прицельность обеспечивается за счет визуализации непрямой офтальмоскопией. После завершения вмешательства закапываются антибактериальные средства и на прооперированный глаз для предупреждения хемоза и вторичного инфицирования накладывается тугая повязка.

Пневматическая ретинопексия

Принцип этого офтальмологического вмешательства заключается в создании компрессии склеры пузырьком из стерильного газа, который вводится для прижатия ретины в зоне расслоения через микропрокол. За время его саморассасывания между хориодеей и ретинальной оболочкой заживляющий рубец. Самоудаление газового пузырька обычно происходит через 2-6 недель. При необходимости для лучшего укрепления зоны отслойки сетчатки операция дополняется криопексией или лазерной коагуляцией.

Экстрасклеральное  баллонирование

Суть метода заключается в введении баллона, который раздувается вводимым через катетер физраствором, в зону прекращения прилегания хориодеи и ретины. Приспособление вводится в сложенном виде в тоннель за глазным яблоком. Баллон фиксирует сетчатую оболочку и обеспечивает ее приживление. Ее дополнительная фиксация обеспечивается лазерной коагуляцией.

Эписклеральное пломбирование

В последние годы эта методика, являющаяся в прошлом золотым стандартом лечения отслоек, применяется реже, поскольку появились альтернативные методы. Однако эписклеральное пломбирование и сейчас имеет свои непосредственные показания, при которых оно более эффективно.

Перед началом выполнения манипуляций офтальмохирург при помощи непрямого офтальмоскопа или микроскопа находит место разрыва. Пострадавшая зона фиксируется крио- или лазерными коагулятами, выполняющимися криозондом или пучком лазера. Применение криопексии подразумевает воздействие жидким азотом, который создает локальную температуру около –80 ° C и получение адгезии между сосудистой и ретинальной оболочкой. При применении лазерного излучения пучок энергии через зрачок попадает на эпителий сетчатки и нагревает его до +60 ° C, создавая эффект некроза с последующим «запаиванием» пораженных участков.

После получения рубцовых точек фиксации выполняется закрепление травмированной части ретины со стороны склеры своеобразной «заплатой», представляющей собой губчатый или силиконовый материал. Полученная пломба как бы опоясывает глазное яблоко и фиксирует расслоившиеся оболочки. Она обеспечивает более эффективное заживление и остается невидимой, поскольку располагается на заднем полюсе и спрятана за конъюнктивой.

Эписклеральное пломбирование при плохом просматривании глазного дна может дополняться витрэктомией.              

Показания и противопоказания к операции

Хирургическая методика при отслойке выбирается в зависимости от особенностей клинической картины и общего состояния здоровья больного.

При отслойке сетчатки операция путем лазерной коагуляции или криопексии назначается:

• при незначительном расслоении;

• при отслойках на периферических участках;

• как дополнение к более радикальным методам.

Криопексия особенно показана при периферических регматогенных расслоениях, присутствии зрелой катаракты или других помутнений сред глаза, стойком миозе.

В профилактических целях лазерная коагуляция и криопексия могут назначаться для предотвращения отслоек на втором глазу. Эта мера показана при наличии миопии высокой степени и выраженных дегенераций, синдроме Морфана или Стиклера.

Эписклеральное пломбирование может назначаться для устранения множественных или единичных разрывов разного расположения, в ситуациях обширных расслоений или при отслойке, осложненной гигантскими отрывами от зубчатой линии, в случаях необходимости ретинотомии и последующего закрепления освобожденного от тракций края ретины. Также метод востребован при запущенной ПВР.

Экстрасклеральное баллонирование проводится только при неосложненных видах расслоения.

Общими противопоказаниями к хирургическому лечению отслойки сетчатки являются следующие случаи:

• активный воспалительный процесс;

• некоторые патологии дыхательной системы;

• активный кариес;

• невозможность подобрать анестетик для местного обезболивания.

Витрэктомия не проводится при выявлении роговичных помутнений, изменений в роговице или осложненных ретинальных отслойках.

Криопексия не выполняется если у пациента поражены несколько зон в разных квадрантах или есть расслоения в макуле.

Лазерная коагуляция не может выполняться при масштабных расслоениях, кровоизлияниях глазного дна, помутнении стекловидного тела и некоторых сосудистых патологиях.

Отказаться от эписклерального пломбирования придется если у пациента есть выпячивание склеры, помутнение стекловидного тела или некоторые сосудистые патологии.

Если выявлены массовые или крупные разрывы, гемофтальм, то хирургам приходится отказываться от эписклерального баллонирования и применять другие способы создания рубцового заживления.

Восстановление

В большинстве случаев операции проводятся в режиме одного дня амбулаторно. В некоторых случаях может рекомендоваться недлительная госпитализация. После завершения операции всем пациентам даются детальные рекомендации о курсе реабилитации и необходимости соблюдения ряд ограничений. Их перечень также зависит от вида отслойки сетчатки, операции и индивидуальных особенностей здоровья. Состояние прооперированной ретинальной оболочки должно регулярно контролироваться на протяжении 4 месяцев. Для ускорения заживления и профилактики осложнений рекомендуется прием препаратов (капли, обезболивающие) и зрительная гимнастика).

Даты осмотров назначаются персонально. В состав консультаций обязательно включаются инструментальные методики. Объем диагностики зависит от этапа реабилитации. В нее могут включать: тонометрию, визометрию, измерение полей зрения, офтальмоскопию и биомикроскопию.

Восстановление работоспособности зависит от вида вмешательства. Например, после лазерной коагуляции уже на следующий день допускается выход на работу, при условии возможности рекомендованных ограничений.

Степень восстановления зрения после лечения зависит от тяжести расслоения и своевременности оказания хирургической помощи. Его параметры восстанавливаются постепенно. Не во всех случаях оно будет таким как прежде, но специалисты проявляют максимум усилий для достижения наилучшего результата.

Стоимость операций при отслойке сетчатки

Узнать цену курса лечения можно после проведения диагностики. Стоимость операций при отслойке сетчатки зависит от их технической сложности, лечебного учреждения и уровня квалификации оперирующего офтальмохирурга. На окончательную цену лечения может повлиять возникновение осложнений в послеоперационном периоде, которые зачастую возникают из-за несоблюдения рекомендаций врача.