Показания к операции

Прозрачная студенистая масса, занимающая пространство между хрусталиком и сетчаткой, называется стекловидным телом или витреумом. Эта структура является оптическим проводником для световых лучей при проецировании их на сетчатке, выполняет функции поддержания анатомической формы глазного яблока, стабильного ВГД.

Витреум тесно сопряжён с сетчаткой (ретиной) – светочувствительной внутренней оболочкой, отвечающей за формирование первичной зрительной информации для последующей её передачи в головной мозг.

Структуры заднего отрезка глаза не редко подвергается различного рода патологиям, таким как:

• макулярный или иной разрыв ретины;

• частичная или тотальная отслойка сетчатой оболочки (регматогенная, экссудативная, тракционная);

• витреомакулярный тракционный синдром, характеризующийся образованием эпиретинальной мембраны, макулярного отёка;

• возрастная макулярная дегенерация;

• ламеллярное отверстие;

• гемофтальм (кровоизлияние в витреум различной степени тяжести);

• диабетическая пролиферативная ретинопатия;

• тяжёлое проникающее ранение глаза;

• увеит с последующим помутнением витреума;

• вывих хрусталика или ИОЛ в полость стекловидного тела.

Это тяжёлые состояния, грозящие слепотой и требующие срочной хирургической помощи, такой как микроинвазивная витрэктомия. По сути это фрагментарное или полное удаление витреума. Таким образом хирург получает доступ к сетчатке и работает уже непосредственно с ней. Затем удалённый физиологический орган замещается искусственным аналогом со сходными оптическими характеристиками. В результате проведённого вмешательства восстанавливается структурная целостность глазного яблока, зрение становится яснее и чётче.

Виды витрэктомии

В зависимости от расположения пораженного сегмента, подлежащего удалению, а также комплекса проводимых операционных действий микроинвазивная витрэктомия подразделяется на:

• переднюю субтотальную;

• заднюю частичную;

• тотальную.

В первом случае выполняется удаление поражённых участков стекловидного тела, расположенных ближе к переднему отрезку глаза для того, чтобы получить возможность провести хирургическое лечение передних камер или хрусталика.

Задняя субтотальная операция предполагает частичное извлечение витреума с целью получения доступа для проведения манипуляций на сетчатке. В случае, если этого не достаточно, выполняется полное (тотальное) удаление всего стекловидного тела.

В независимости от того, какой вид операции предстоит пациенту, соблюдается общая техника её проведения, включающая замещение удалённого биоматериала искусственным аналогом. 

Наполнитель необходим не только для воссоздания светопроводящих свойств оптической среды, но и для тампонады прооперированной ретинальной оболочки: надёжной фиксации в анатомически правильном положении. 

И здесь также есть несколько вариантов:

1. Газо-воздушная смесь. В основном применяют октафторпропан, гексафторид серы. Чтобы нейтрализовать побочные воздействия газов на глазные структуры, их смешивают с воздухом. Смесь используют для кратковременной фиксации, например, при макулярном разрыве. Достоинством такого состава является свойство саморассасывания, т.е. постепенное замещение газового пузырька естественной внутриглазной жидкостью. Обычно этот процесс занимает 14-20 дней. На этот период пациент должен соблюдать обязательное правило: лежать на животе «лицом вниз» для обеспечения эффективности тампонирования. При этом запрещено находится в условиях резкой смены атмосферного давления, например, в горах или в самолёте, т.к. это вызывает расширение введённых в глаз газов и неконтролируемый рост ВГД.

2. Перфторорганические соединения (ПФОС) или «тяжёлая вода». Такое название обусловлено величиной молекулярной массы, которая в два раза больше аналогичного показателя обычной воды. Этот органический состав химически инертен, имеет совершенно прозрачную структуру и не смешивается с другими жидкостями. Введённое вещество надёжно удерживает сетчатку на месте, не затуманивая зрительное восприятие и не требуя от пациента соблюдения каких-либо правил. Однако ПФОС вводят в витреальную полость не более чем на 14 дней, т.к. при более длительном тампонировании вероятно развитие серьёзных необратимых изменений в глазных структурах. По истечении указанного времени «тяжёлую воду» удаляют и замещают другим тампонирующим веществом.

3. Силиконовое масло. Это прозрачный вязкий состав, отличающийся высокой биологической совместимостью с тканями организма и оптическими характеристиками, максимально приближенными к свойствам стекловидного тела (коэффициент преломления совпадает с физиологическим показателем на 90%). Благодаря таким качествам силиконовое масло применяют в особо тяжёлых случаях, когда требуется длительная тампонада сетчатки на срок от 3 месяцев до нескольких лет, после чего его удаляют.

Микроинвазивная витреоретинальная операция считается самым оптимальным хирургическим методом, имеющим существенные преимущества по сравнению со стандартной процедурой. Технология её проведения исключает полостное рассечение тканей. Проникновение внутрь глазной полости происходит через микропроколы, что намного меньше травмирует зрительный орган, снижает риск инфицирования или развития воспалений, а также значительно сокращает время восстановления после операции. 

Симптомы заболеваний сетчатки

Сетчатка – крайне чувствительная структура, обеспечивающая весь объём предметного зрения. При возникновении какого-либо дефекта или патологии её функциональность резко падает, что самым отрицательном образом сказывается на качестве видения.

При отслойке ретины наблюдается стойкое падение зрительной остроты, сопровождающееся появлением световых мерцаний или вспышек, затуманенностью визуализации со стороны патологической области. При этом искажается восприятие контуров, размеров предметов, возникают сложности с чтением, мелкой моторикой.

Макулярный разрыв и другие дефекты, возникающие в области макулы, характеризуются формированием тёмного непросматривающегося пятна, ограничивающего масштаб центрального видения. Иные нарушения целостности ретинальной оболочки, образующиеся на периферии, выражаются сужением полей зрения со стороны патологии.

Образование тёмных пятен, нитей или точек, движущихся вместе с глазом, характерно для пролиферативной диабетической ретинопатии – опасного офтальмологического заболевания, возникающего как следствие сахарного диабета. Для этой патологии свойственно развитие аномальных кровеносных сосудов, склонных к частым кровотечениям в область сетчатки и витреума. Образованные гемофтальмы мешают нормальной визуализации, а при обильном кровотечении снижают его вплоть до светоощущения. Без оказания экстренной медицинской помощи может наступить слепота.

При наблюдении таких признаков следует обязательно посетить офтальмолога. Фоторецепторный слой сетчатки под действием патологии очень быстро может атрофироваться без возможности восстановления. При этом отсутствует боль, что не редко становится причиной позднего обращения к врачу. Вернуть полноценное зрение, в этом случае, будет сложно. Потерь, скорее всего, избежать уже не удастся. Вот почему при заболеваниях заднего отрезка глаза нельзя медлить.

Подготовка: анализы и диагностика

Окончательное решение об операции и других особенностях лечения врач принимает только на основе результатов анализов и других исследований, предоставленных пациентом. При формулировании чётких показаний необходимо также исключить те причины, из-за которых микроинвазивная витрэктомия может быть отсрочена или не проводиться совсем. К ним относятся:

• лекарственная аллергия;

• тяжёлое общее состояние;

• невылеченные инфекции различной этиологии;

• помутнения роговицы;

• нарушения гемодинамики;

• онкологические новообразования;

• атрофия сетчатки, зрительного нерва.

Лабораторные исследования включают обязательную сдачу анализов: ОАК, определения уровня гемоглобина (для диабетиков), билирубина, креатинина, общего белка, времени свёртываемости крови (проба Сухарева или Дьюка), теста на ВИЧ. Потребуются также результаты ЭКГ, рентгенографии грудной клетки.

Кроме того необходимы консультации узких специалистов: эндокринолога, отоларинголога, стоматолога, терапевта и др.

Техника операции

Хирургическое вмешательство выполняют амбулаторно под местной анестезией в режиме одного дня, т.е. без обязательного нахождения в стационаре. Такие преимущества позволяют хирургам оперировать в том числе и пожилых людей, составляющих основную группу риска.

Пациент ложится на операционный стол. После введения анестезирующего раствора и установки векорасширителя врач приступает к оперированию.

Для проникновения в глазную полость в склере через плоскую часть цилиарного тела выполняют три микропрокола, которые служат входными портами для введения операционного инструментария. Благодаря их малому диаметру риск инфицирования внутренних тканей минимален, а после завершения операции не нужно накладывать швы. Проколы самогерметизируются в течение нескольких дней.

Всю манипуляцию проводят при помощи специальной троакарной системы – сверхтонких инструментов калибра 25G или 27G. Это оптический светодиод, инфузионная канюля для подачи раствора и контроля за уровнем ВГД, а также витреотом – специальный прибор для иссечения тканей и последующей их аспирации. Инструменты вводят в витреоретинальную полость под углом 30-40° к поверхности глаза.

Патологически измененное стекловидное тело аккуратно отделяют от диска зрительного нерва, макулярной области сетчатки и других мест прикрепления. Отсекают фиброзные тяжи, рубцы, создающие натяжение ретинальной оболочки. После того, как витреум полностью освободят, его измельчают витреотомом до состояния эмульсии и выводят из глазной полости.

Далее действия хирурга зависят от патологических особенностей сетчатки, тяжести её состояния. Ретинальную оболочку тщательно расправляют, убирают складки и располагают на анатомически определённом месте. Для дополнительной фиксации с сосудистой оболочкой, «запечатывания» аномальных сосудов, а также локализации дефектов применяют лазерную коагуляцию. Коагуляты наносят вокруг повреждения или по периметру ретины, провоцируя образование прочных хориоидальных спаек.

В процессе оперирования врач по необходимости использует и другие дополнительные вмешательства: инъекции воздуха (для вымещения из операбельной зоны внутриглазной жидкости), стяжку склеры, удаление хрусталика (при наличии катаракты).

Заключительным этапом вмешательства является введение тампонирующего вещества, которое прижимает сетчатку к сосудистой оболочке и способствует полной герметизации разрывов или отслоения, образованию стойких спаек, позволяющих удержать ретину на месте. Затем все инструменты извлекают из витреоретинальной полости, на глаз накладывают стерильную повязку.

Продолжительность манипуляции в среднем составляет полтора часа. Бывают случаи, когда микроинвазивная витрэктомия предполагает две хирургические процедуры с временным промежутком между ними от 7 до 14 дней.

Послеоперационный период

Это крайне важный этап, сопоставимый по значимости с самой операцией. От соблюдения рекомендованного врачом режима зависит конечный результат, т.е. качество полученного в ходе лечения зрения.

Если у пациента был обычный клинический случай без осложнений, который потребовал проведения стандартной операции, то в тот же день с разрешения врача больной покидает клинику и продолжает амбулаторное лечение дома. При этом он получает строгие рекомендации, которым обязан неукоснительно следовать, чтобы реабилитация проходила быстро и эффективно. Особенно важно соблюдать режим восстановления в раннем послеоперационном периоде, т.к. зрительный орган ещё очень уязвим и нуждается в особом уходе.

Обязательным являются инстилляции антибактериальных капель, которые нужно закапывать строго по схеме. 

Лекарства помогают скорейшему заживлению повреждённых тканей, стабилизируют уровень ВГД, предотвращают проникновение инфекции.

При тампонаде газовой смесью необходимо соблюдать определённое положение головы «лицом вниз», используя для этого специальную подушку. Только в этом случае газовый пузырь оказывает нужное давление на сетчатку, прижимая её к хориоидее.

Строго обязательно посещать врача, не пропуская назначенные приёмы. Обычно это 2-й, 10-й, 30-й день после операции. Если необходимо, то стандартная схема врачебного контроля меняется на более частую. Доктор выполнит осмотр прооперированного глаза, проведёт оценку зрительной остроты, измерит ВГД. При выраженной положительной динамике пациент может вернуться к обычной жизни, приступить к работе.

Что запрещено в реабилитационном периоде?

Существуют и строгие ограничения, также требующие от больного неукоснительного соблюдения. Сроки их применения зависят от состояния зрительных органов, оценку которого регулярно проводит офтальмолог. В период восстановления пациенту нельзя:

• поднимать тяжести массой более 5 кг;

• заниматься активным физическим трудом, спортивными тренировками;

• находиться в положении с наклоном головы вниз или вперёд;

• прикасаться к глазам руками, тереть их;

• посещать бани, сауны, долго находиться на холоде;

• работать за компьютером, много читать, писать;

• наклоняться над источником активного тепла (газовая плита, открытый огонь и пр.).

Женщинам следует ограничить использование декоративной или уходовой косметики для глаз. В первую неделю после операции её применение не рекомендовано. Солнце и другие внешние раздражители могут спровоцировать нежелательные реакции, осложнить процесс заживления. Поэтому выходя на улицу, рекомендуется надевать затемнённые очки.

Умываться водопроводной водой можно на третий день после хирургии, но только с закрытыми глазами. Ограничения касаются и вождения автомобиля. В реабилитационном периоде от этого придётся отказаться, т.к. создаются условия для повышенного напряжения зрительных органов, что недопустимо.

Необходимо срочно показаться офтальмологу, если после проведённой хирургии беспокоят следующие признаки:

• боль в глазнице;

• покраснение, отёк век, гиперемия;

• сильный зуд;

• повышенная слезоточивость;

• выделения.

Зрение после операции

Одним из главных преимуществ витрэктомии является высокая эффективность. Достигается это благодаря отточенному мастерству хирурга, высокотехнологичному оборудованию, при помощи которого удаётся спасти пациенту зрение даже в особо тяжёлом случае. Однако конечный результат – это всегда совокупность нескольких факторов, которые необходимо учитывать до и после процедуры.

Многое зависит от того, как скоро пациент обратился к врачу. Обычно прогноз положительный, если речь идёт об относительно недавнем повреждении сетчатки сроком не более года. В случае большей давности патогенеза предположить заранее исход операции практически невозможно, т.к. очень высока вероятность полной безвозвратной атрофии повреждённых тканей. Решение об оперировании при этом принимается с учётом всех особенностей состояния глаз, если зрительная функция не утрачена полностью (присутствует реакция на свет).

Следует также понимать, что шансов восстановить зрение гораздо больше, если проблема сформирована на периферии ретинальной оболочки, а именно там это чаще всего и происходит. Если же патология затронула область макулы, то полностью вернуть прежнюю остроту зрения вряд ли удастся. Останутся некоторые зрительные дефекты (искривление прямых линий и др.), мириться с которыми придётся всю жизнь.

Если для тампонады использовали газовую смесь, то во время его действия пациент плохо видит как сквозь туман. Оптические свойства газа невысоки, поэтому зрительное помутнение будет наблюдаться до тех пор, пока смесь не рассосётся.

Качество зрения, полученное в ходе операции, зависит от тяжести состояния сетчатки, от её способности к регенерации. 

При отслойке устойчивое улучшение заметно только после окончания процесса формирования спаек, когда ретина надёжно зафиксируется по всей площади. На это может понадобиться несколько месяцев. В тяжёлых случаях восстановление зрительной функции может занять годы.

Возможные осложнения

Микроинвазивная витрэктомия характеризуется низкой частотой послеоперационных осложнений, не превышающих 1% случаев. Технология операции, использующая микропроколы вместо стандартного рассечения, сверхтонкие хирургические инструменты и бесшовную герметизацию отверстий, позволила минимизировать травматизацию склеры, внутренних тканей и связанные с ней риски инфицирования, развития воспалений. Однако полностью исключать их нельзя, особенно если речь идёт о тяжёлых случаях, отягощённых сопутствующими патологиями.

Чаще других наблюдается увеличение ВГД. Связано это, как правило, с тампонадой избыточным количеством наполнителя. В этом случае помогут антиглаукоматозные капли или лазерное вмешательство.

Более тяжёлый вариант – вторичная глаукома, как следствие блока зрачка или трабекулярной системы. Если микроинвазивная витрэктомия проводилась как хирургическое лечение диабетической ретинопатии, осложнённой ростом аномальных сосудов в тканях радужки, то не исключена так называемая вторичная неоваскулярная глаукома. Потребуется интенсивная консервативная терапия, а также лазерная или иная антиглаукоматозная операция.

Нередко возникают ситуации, когда витрэктомия влечёт за собой появление начальной катаракты или стимулирует уже имеющейся патогенез. После хирургии хрусталик мутнеет быстрее, что приводит к неизбежной потребности хирургического лечения, особенно при тампонировании силиконовым маслом. Тогда потребуется операция замены биолинзы на ИОЛ, которую можно совместить с удалением заменителя стекловидного тела.

В некоторых случаях после операции возможно неполное прилегание сетчатки при недостаточной крепости хориоидальных спаек. При этом существует риск повторного отслоения. Это бывает при кратковременной тампонаде газовой смесью или удалении силикона, если состояние сетчатки требовало более длительной фиксации.

Вопрос о том, как долго может находиться в глазной полости силиконовый наполнитель, нередко вызывает неоднозначные споры. В ряде случаев установлено, что масло оказывает токсическое действие на эндотелий роговой оболочки при локализации в передней камере и способствует её помутнению.

Стоимость

Микроинвазивная витрэктомия – сложный вид офтальмологической хирургии, требующий особых условий. Прежде всего это касается квалификации лечащего врача. Подобные операции делает только опытный витреоретинальный хирург, имеющий лицензию на данный вид деятельности.

Кроме того в ходе процедуры задействованы высокотехнологичные медицинские комплексы, требующие специальных навыков работы и предельной осторожности, ведь органы заднего отрезка глаза – весьма тонкие структуры, любое повреждение которых может повлечь самые печальные последствия для пациента.

Принимая во внимание эти и другие факторы (сложность и объём операции, выбор клиники и др.) следует понимать, что микроинвазивная витрэктомия – довольно дорогостоящая операция, стоимость которой колеблется от 80000 до 190000 рублей. Однако во многих профильных медицинских центрах действует система скидок, а также льготные программы.