Водянистая влага (ВВ) нужна для питания бессосудистых образований – роговицы, хрусталика, стекловидного тела и поддержания шарообразной формы глазного яблока.

В сутки ресничное тело секретирует от 3 до 9 миллилитров ВВ.

Также в постоянном режиме работает дренажная система по эвакуации ВВ из глаза. Располагается она в так называемом углу передней камеры – УПК. Через нее порядка 90% жидкости «уходит» в склеральные вены, а оставшиеся 10% - в вены собственно сосудистой оболочки (хориоидеи).

Таким образом, глаз представляет собой систему, в которой в онлайн режиме происходит выработка/эвакуация внутриглазной жидкости. Так как полость глаза замкнута и ее стенки неэластичны, они оказывают сопротивление.

Собственно, внутриглазное давление (офтальмотонус) – это и есть величина, зависящая от того, какое давление изнутри на стенки (оболочки) глазного яблока оказывает его содержимое.

При нормальных показателях говорят о нормотонии, при повышении – о гипертензии, а при снижении – о гипотонии. Единицы измерения – миллиметры ртутного столба.

Нормы для человека

Для человека характерны небольшие суточные колебания величин ВГД, а также возможна разница в показателях для правого/левого глаза, но не более 2 мм рт ст.

Нормальным считается уровень офтальмотонуса от 12 до 24 мм рт ст.

Есть нюанс, каким именно методом было проведено измерение (тонометрия). Классический «контактный» способ определения ВГД– по Маклакову, который проводится в положении лежа с помощью медицинских грузиков. Он до сих пор считается самым точным, но, к сожалению, существенно зависит от умения исполнителя. Цифры, приведенные выше в качестве нормы, фигурируют во всех учебниках и руководствах по глазным болезням и указаны для тонометрии по Маклакову.

Более современный и распространенный способ – пневмотонометрия, при котором ВГД измеряется мягким ударом воздуха, пациент при этом сидит. Такие показатели всегда ниже «классических», и врача насторожат цифры свыше 22 мм рт ст.

На основании однократно полученного «пограничного» или слегка повышенного результата невозможно сделать однозначный вывод о наличии или отсутствии заболевания. Для уточнения назначают повторное прохождение обследования через некоторое время и, при необходимости, комплекс дополнительных диагностических исследований.

Отдельно выделяют состояние офтальмогипертензии, не вызывающее патологических изменений в оптическом нерве и не требующее лечения и назначения капель от давления в глазах.

Причины повышенного глазного давления (что вызывает заболевание)

Нарушать баланс между притоком и оттоком ВВ может либо избыточное количество секреции, либо препятствие в дренирующей системе глаза. В клинической практике врач практически всегда имеет дело с нарушением в путях оттока внутриглазной жидкости.

Причинами гипертензии, постоянной или временной, могут быть:

• возрастные нарушения в дренажных структурах – склерозирование, засорение пигментными клетками, псевдоэксфолиативным материалом;

• особенности анатомического строения – дальнозоркость, дальнозоркий астигматизм, крупный хрусталик (в том числе при болезни катаракта), увеличение объема стекловидного тела;

• последствия воспалительных заболеваний органа зрения;

• осложнения сахарного диабета;

• глазные травмы и операции;

• доброкачественные и злокачественные опухоли, в том числе метастазы;

• лекарственные средства, способные влиять на офтальмотонус – глюкокортикостероиды, мидриатики.

К повышению ВГД также может приводить прием алкоголя, кофеина, большого количества жидкости одномоментно, длительное нахождение в темноте, положение тела вниз головой, тяжелые физические нагрузки и занятия спортом с подъемом тяжестей, особенно на фоне задержки дыхания, а также длительное и сильное натуживание.

Симптомы при повышении давления в глазах

Патология, которая развивается в связи с повышением давления в глазах, называется глаукомой. У нее несколько десятков разновидностей, которые объединяют признаки офтальмогипертензии, атрофии зрительного нерва и специфические изменения в полях зрения.

Выделяют две клинические формы заболевания – открытоугольную и закрытоугольную глаукомы. Различаются они, как следует из названия, по степени открытия дренажной системы глаза.

Открытоугольная глаукома (ОУГ)

При открытоугольной глаукоме пути оттока водянистой влаги ничем не прикрыты снаружи, но в самой структуре есть изменения, затрудняющие эвакуацию. Это можно сравнить с засорением водослива ванной или раковины. Как правило, такая патология развивается в пожилом возрасте и связана с дистрофическими склерозирующими изменениями.

Подобные процессы развиваются исподволь, медленно и незаметно для больного.

В начальных стадиях открытоугольной глаукомы симптомов нет!

Выявить болезнь можно только на приеме у глазного врача, пройдя обследование с обязательной тонометрией. Такие профилактические осмотры необходимо проходить всем лицам старше 40 лет не реже 1 раза в 3 года. К сожалению, люди пожилого возраста пренебрегают рекомендациями и не обращаются к окулисту для профилактических осмотров годами и десятилетиями. Лишь когда зрение неуклонно снижается, пациент приходит к врачу. Коварство этой болезни – в ее «незаметности» и, к сожалению, необратимости утраченных зрительных функций.

Больше «везет» тем больным, которые пришли по поводу таких распространенных жалоб, как рези, боли, «туман», «мушки» в глазах, покраснение, слезотечение и зуд. Это – неспецифические, неглаукомные симптомы, но сам факт обращения позволяет провести измерение внутриглазного давления и установить диагноз.

Первые симптомы появляются, когда атрофировано 30% волокон зрительного нерва, а это уже – развитая стадия глаукомы.

Больные приходят с жалобами на ухудшение качества зрения, ощущениями ограничения обзора со стороны носа, может беспокоить появление крупных темных пятен прямо перед глазом.

Если по какой-либо причине и на этом этапе к врачу не обращаться или пренебрегать назначенным лечением, патология прогрессирует, пропадает центральное зрение. Дольше всего сохраняется светоощущение со стороны виска, со временем исчезает и оно и наступает полная темнота, глаз слепнет.

ОУГ заболевают оба глаза, второй поражается позже и, как правило, на парном органе болезнь протекает не так агрессивно.

Закрытоугольная глаукома (ЗУГ)

При этой форме глаукомы пути оттока сужены вплоть до полного закрытия. Такая ситуация может быть постоянной – опухоли, спайки, сращения, или временной – расширение зрачка медикаментами, под действием эмоций, стресса и т.п. Клинически ЗУГ проявляется приступами.

Классический приступ ЗУГ проявляет себя очень ярко:

• глазное яблоко краснеет;

• появляются сильные тупые, давящие боли внутри глаза, болевые ощущения распространяются на область лба, виска;

• зрение застилает «молочный туман», который постепенно сгущается до полной потери способности видеть предметы;

• зрачок расширяется, прозрачная роговица становится матовой.

Болевой синдром может сопровождаться тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.

Обезболивающие препараты не помогают, в такой ситуации необходимо срочное обращение к офтальмологу по «скорой помощи» - счет идет на часы, без лечения глаз необратимо ослепнет.

У болезни есть более мягкие проявления в виде подострых приступов. Такие пациенты периодически ощущают незначительные боли в глазу и виске, может присутствовать (не всегда!) легкое покраснение. На время немного затуманивается зрение, вокруг источников света (лампы, фонари, фары машин) появляются ореолы – круги светорассеивания. Длительность дискомфорта – от 20 минут до нескольких часов, затем все симптомы пропадают. С течением времени ситуация может усугубляться и приводить к более серьезным стойким изменениям, неуклонно снижающим зрительные функции.

Лечение заболевания

Глаукоматозный процесс – это следствие не только нарушения гидродинамики глаза, но и ухудшения кровоснабжения, обменных нарушений в тканях. Это отчетливо проявляется при так называемой глаукоме с псевдонормальным давлением. Поэтому для лечения привлекают и терапевтов, и кардиологов, и неврологов.

Самый важный фактор в лечении – снижение уровня офтальмотонуса. Это достигают с помощью назначения капель от давления в глазах и/или антиглаукоматозных операций.

Алгоритмы обследования и лечения, в том числе правила назначений каплей для снижения глазного давления, прописаны в «Национальном руководстве по глаукоме» под редакцией Егорова Е.А. Основные тезисы:

1. Лечение начинают с так называемой монотерапии: выбирают однокомпонентный препарат капель от глазного давления.

2. Первая линейка средств – аналоги простагландинов, в идеале – не содержащие консервант. Через 2 недели – контроль ВГД, решение вопроса о дальнейшей тактике лечения.

3. При недостаточном снижении офтальмотонуса к терапии добавляют еще один препарат иного механизма действия (или используют комбинированные капли для снижения глазного давления).

4. Если и комбинация из 2-3 фармсредств оказывает недостаточный эффект, прибегают к оперативному лечению.

5. В обязательном порядке, помимо назначения капель от глазного давления, используют консервативную сосудистую терапию для поддержания зрительных функций (необходима консультация невролога, кардиолога).

Самостоятельное назначение капель для снижения глазного давления недопустимо, пациент должен находится под диспансерным наблюдением офтальмолога и регулярно посещать врача.

С учетом того, что терапия глаукомной патологии продолжается пожизненно, в назначения нередко добавляют слезозаменители, так называемые «капли от усталости глаз». Они сохраняют эпителий роговицы, увлажняют слизистую и снижают дискомфортные ощущения - такие, как жжение, рези, чувство песка под веками. Выбирают фармсредства на основе гиалуроновой кислоты без консервантов – например, Окутиарз, Артелак Всплеск, Хило Комод. Закапывают их через 10-15 минут после того, как применили капли от давления в глазах.

Операции при глаукоме также направлены на снижение офтальмотонуса, при этом могут применяться лазерные технологии или микрохирургические инструменты. Выбор метода и время проведения хирургического лечения определяет лечащий врач в зависимости от стадии болезни, уровня ВГД на фоне применения капель от глазного давления, анатомических особенностей органа зрения, сопутствующих заболеваний.

Лазерные операции проводят амбулаторно, анализы сдавать не нужно. Процедура проводится в течение нескольких минут в положении больного сидя и ощущается им как вспышки яркого света.

Для микрохирургических вмешательств необходима госпитализация в глазной стационар с соответствующим набором анализов и документов.

Далеко не всегда после хирургического лечения есть возможность навсегда отменить капли от давления в глазах. Это определяется индивидуально для каждого пациента, решение принимает лечащий врач в зависимости от уровня офтальмотонуса и стабильности глаукоматозного процесса.

Классификация препаратов, противопоказания и побочное действие

Механизмы снижения ВГД при глаукоме – уменьшение количества вырабатываемой жидкости и улучшение ее оттока. С этой целью применяют следующие капли от глазного давления:

1. Аналоги простагландинов. Налаживают отток ВВ по естественным дренажным путям, являются средством первого выбора для лечения открытоугольной формы глаукомы. Единственный представитель этой группы, не содержащий консервант – Тафлотан. При отсутствии противопоказаний терапию начинают именно с него. Другие представители этой группы – Ксалатан, Траватан, Глаупрост, Трилактан, Ксалатамакс, Пролатан и др.. Несомненные достоинства –выраженный гипотензивный эффект, возможность использования всего один раз в сутки, вечером. Недостатки – частые жалобы пациентов на жжение, рези, покраснение глаз при закапывании этих капель от глазного давления. Кроме того, при длительном применении может потемнеть радужка и усилиться рост ресниц, поэтому при необходимости в лечении только одного глаза врачи избегают подобных назначений.

2. Бета-блокаторы. Эти лекарства замедляют секрецию ВВ, их назначают при невозможности выбора аналогов простагландина. Представители - неселективные бета-бокаторы(Тимолол0.25 %, 0.5% и его аналоги (Арутимол, Окупрес, Окумед и пр.)), селективные – Бетаксолол(Бетоптик 0.25%, 0.5%). Закапывают эти ЛС 2 раза в день, стараясь придерживаться одного и того же временного интервала (например, в 7 утра и 7 вечера). Противопоказаны такие капли от глазного давления при болезнях сердечно-сосудистой системы, легких, сахарном диабете, гиперфункции щитовидной железы. Связано это с возможным общим, системным действием на организм в виде бронхостпазма, сниженния АД, нарушением сердечного ритма, головокружениями. Менее всего негативные эффекты выражены у селективных бета-блокаторов – Бетоптика, Бетаксолола.

3. М-холиномиметики. Сужая зрачок, способствуют расширению доступа к путям оттока ВВ, что особенно актуально для закрытоугольной глаукомы. Представитель – Пилокарпин, выпускают 1% и 2% раствор. Недостаток применения таких капель для снижения глазного давления – ухудшение зрения вследствие миоза, необходимость использования 3-4 раза в день. Применение пилокарпина в виде капель от давления в глазах может сопровождаться головными болями, падением АД, аритмией, потливостью. Также его нельзя применять при внутриглазных воспалительных процессах – иритах, иридоциклитах, увеитах.

4. Ингибиторы карбоангидразы – Азопт, Бринзопт, Дорзопт, Трусопт–также уменьшают выработку внутриглазной жидкости, обладая при этом достаточно низким риском общих негативных реакций организма. Из побочных эффектов при использовании таких капель от давления в глазах отмечают затуманивание зрения, симптомы конъюнктивита – покраснение, чувство инородного тела, зуд и дискомфорт. На период лактации применение запрещено, для детей и беременных исследования не проводились.

5. Агонисты альфа-2 адренергических рецепторов - Альфаган Р, Люксфен, БримАнтиглау Эко, Сантабрим – не только угнетают секрецию цилиарного тела, но и улучшают отток. Эти капли от глазного давления разрешены к применению для детей с 2-х лет, запрещены женщинам в период лактации и лицам с некомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Из побочных явлений – краснота, зуд, затуманивание зрения, чувство жжения.

При необходимости применения в терапии двух и более видов капель для снижения глазного давления удобно использовать комбинированные препараты:

1. Бета-блокаторы + аналоги простагландинов: Ксалаком, Дуопрост, Дуотрав,Ганфорт, Травапресс Дуо, Травалаза Дуо, Таптиком.

2. Бета-блокаторы + ингибиторы карбоангидразы: Азарга, Бринарга, Дорзопт Плюс, Бринзопт Плюс, Косопт, Дортимол Антиглау Эко.

3. Бета-блокаторы + агонисты альфа-2 адренергических рецепторов:Комбиган, Бримайза Дуо, Римасопт ВМ.

4. Бета-блокаторы + м-холиномиметики: Фотил, Фотил Форте, Пилотимол.

5. Агонисты альфа-2 адренергических рецепторов + ингибиторы карбоангидразы: Симбринза.

Назначать лекарственное средство или их комбинацию, заменять одни капли от глазного давления на другие может только лечащий врач!

Терапия глаукомы – пожизненная, недопустимо нарушать лечебный режим, подобные действия приводят к гибели волокон зрительного нерва и неуклонной необратимой потере зрения.

Помимо постоянного применения капель от давления в глазах пациент 2 раза в год проходит курсы консервативного сосудистого лечения для поддержания зрительных функций. Для его назначения привлекают неврологов и кардиологов. Курс включает в себя лекарства, улучшающие мозговой кровоток, активирующие метаболизм тканей глаза и головного мозга, витамины группы В, ноотропы.