13.06.2022

---

Важной анатомической особенностью зрительного органа является выработка и циркулирование внутриглазной жидкости (ВГЖ), поддерживающей нормальный уровень ВГД. Влага образуется особыми клетками цилиарного тела, поступает в заднюю глазную камеру. Оттуда она, омывая хрусталик, мигрирует через зрачок в переднюю камеру. В углу передней камеры (УПК) расположена дренажная система (трабекулярная сеть, шлеммов канал), через которую происходит вывод жидкости во внешние склеральные коллекторы. В норме этот процесс непрерывен и возможен, если УПК не менее 30°.

Закрытоугольная глаукома возникает в случае, когда УПК становится уже или перекрывается совсем. При этом нарушается баланс циркуляции ВГЖ (при том же притоке затрудняется отток), что приводит к скапливанию её внутри глазных структур и резкому повышению офтальмотонуса. В критических случаях этот показатель может достигать 60 мм.рт.ст., при норме 23-26 мм.рт.ст.

Клинические формы

Глаукомное состояние возникает как следствие относительного или абсолютного перекрытия угла передней камеры корнем радужки. 

Происходит это под влиянием нескольких факторов. Прежде всего, учитывается механизм возникновения блокады, имеющий несколько вариантов развития:

1. Зрачковый блок. Более 80% заболевания диагностируется как закрытоугольная глаукома этого вида. По анатомическим или иным причинам патологическое состояние возникает ввиду близкого прилегания хрусталика к задней поверхности радужки. Это затрудняет миграцию влаги в переднюю камеру. Спустя какое-то время её сосредоточение позади радужки становится настолько большим, что приводит к выгибанию радужной оболочки вперёд (бомбажу) и перекрытию УПК. Патогенез такой формы нестабильный, характеризуется повторяющимися острыми и подострыми приступами, перемежающимися интервалами ремиссии без выраженных клинических признаков. После каждой фазы активности в дренажной системе формируются участки тканевых сращений, обуславливающие в дальнейшем хронически высокий офтальмотонус и сужение зрительных полей.

2. Плоская радужка. Эта клиническая форма обусловлена анатомическими особенностями близкого расположения радужки к трабекулярной сети и появлением приступов при расширении зрачка. В этом случае на периферии радужной оболочки формируются складки, которые частично перекрывают трабекулу, блокируя тем самым нормальный отток ВГЖ. При этом сама радужка остаётся плоской, без бомбажа. Такой вид заболевания диагностируется не так часто (около 10% случаев), но встречается, преимущественно, у молодых людей.

3. Узкий УПК или «ползучая» закрытоугольная глаукома. На долю этой разновидности приходится всего 7-10% клинических случаев. Суженный УПК предрасполагает к тесному прилеганию корня радужки и трабекулярной сети, в результате чего образуются гониосинехии (тканевые сращения). При этом радужная оболочка отходит от склеральной шпоры или трабекулы на разных уровнях в зависимости от высоты образованных спаек. Таким образом радужка словно «переползает» на трабекулу, затрудняя работу дренажной системы. Патогенез хронический, изредка сопровождающийся подострыми приступами.

4. Витреохрусталиковый блок. Механизм формирования этого вида до конца не изучен. Блокада УПК формируется ввиду скопления ВГЖ в задней камере глаза, из-за чего происходит смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди. Патология не редко формируется вследствие злокачественного новообразования, травмы, ранее проведённых антиглауматозных операций. Часто сопровождается зрачковым блоком (частичным или полным), малой передней камерой.

Закрытоугольная глаукома имеет четыре стадии развития: раннюю, развитую, далеко зашедшую, терминальную. Выраженность проявлений болезни характеризуется отдельными периодами, среди которых выделяют:

• латентный;

• подострый;

• острый;

• хронический.

Причины

Первичная закрытоугольная глаукома возникает у лиц, предрасположенных к заболеванию или имеющих определённые предпосылки к этому. Так патологии в большей степени подвержены пожилые пациенты, у которых наблюдается процесс естественного (возрастного) утолщения хрусталика, что приводит к увеличению его размеров. Аналогичные изменения характерны также и для созревания катаракты.

При лечении глаз миотиками происходит расширение зрачка. При определённых особенностях физиологии это может спровоцировать глаукомный приступ, например, при плоской радужке или витреохрусталиковом блоке. В последнем случае состояние может значительно ухудшиться, т.к. действие лекарства приведёт к ещё большему росту ВГД.

Известно также, что патологии особенно подвержены те, кто имеет анатомические отличия в строении глаз, характеризующиеся малыми размерами передней камеры, положением кпереди иридохрусталиковой диафрагмы, короткой передне-задней осью. Последнее характерно для дальнозоркости или при небольшом размере роговицы.

Закрытоугольная глаукома имеет высокий риск генетического наследования (от близких родственников). Также заболеванию подвержены люди азиатских рас, эскимосы, имеющие характерный узкий разрез глаз. У женщин патология встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин.

Особенности развития

Острый приступ закрытоугольной глаукомы составляет 5-тифазовый цикл, длительность которого может быть более суток. Начальная фаза знаменуется перекрытием УПК корнем радужки, её бомбажом. Постепенно преграждается всё угловое пространство.

В следующей фазе компрессии на фоне усиливающегося бомбажа полностью останавливается вывод влаги из УПК. Образуется миграция через Шлеммов канал, что ещё больше приближает радужку к корнеосклеральной области, смещая трабекулу и закрывая проток в синус. При этом резко возрастает ВГД, что тут же отрицательно сказывается на состоянии внутренних глазных структур.

Третья (реактивная) фаза характеризуется усилением клинических признаков, сопровождающихся отёчностью радужки, помутнением жидкости в передней камере из-за большого количества белка, появившегося в результате вброса медиаторов воспаления. Величина офтальмотонуса продолжает расти. Отёчность наблюдается и в зоне зрительного нерва, вены расширены.

В фазе странгуляции состояние зрительного органа становится критическим. Вследствие нарушенного кровообращения возникает асептическое воспаление, приводящее к формированию очагов некроза в радужке. Зрачок сильно расширен, нет аккомодационных реакций. По его краю образуются задние синехии, гониосинехии, блокирующие УПК. В передней камере сосредотачивается большое количество фиброзного экссудата.

Конечную фазу называют периодом обратного развития. На этом этапе уменьшается продукция камерной жидкости, снижается ВГД, бомбаж радужной оболочки прекращается. Это позволяет немного освободить УПК. Однако на фоне сформированных сращений приоткрытие угла передней камеры совсем незначительное. Острый процесс становится хроническим. При этом некоторые деформации глазных структур, такие как расширение зрачка, атрофия радужной оболочки, могут остаться на всю жизнь.

Отличие подострого приступа закрытоугольной глаукомы от острого состоит в менее выраженной клинической картине, связанной, как правило, с неполной блокадой УПК. При этом наблюдается некоторое расширение зрачка, отёк роговицы, достаточно высокий офтальмотонус.

Симптомы

Переход болезни в острую фазу всегда сопровождается стойкими клиническими признаками, самым показательным из которых является рост ВГД. По мере развития патологической реакции больные испытывают:

• резкую тянущую боль в глазном яблоке и в сопряжённых областях головы;

• тошноту, рвоту;

• слабость, болезненность в сердце;

• многоцветные ореолы вокруг световых ламп;

• покраснение, отёк глаза;

• затуманенность зрения.

Если больному не помочь в течение первых суток острого приступа, может наступить слепота. Закрытоугольная глаукома, симптомы которой обусловлены менее интенсивным проявлением (отсутствием сильных болей, некоторым затуманиванием зрения, появлением ореолов), трактуется как подострый приступ, но также требует немедленного лечения.

Диагностика

Выявить глаукому в острой фазе не составляет труда. Офтальмолог проведёт оценку общего состояния глаз, определит широту зрительных полей (визометрия, тонометрия), измерит ВГД (тонометрия). Необходимо также более детальное обследование глазных структур переднего и заднего отрезков глаза. Для этого в обязательном порядке выполняют гониоскопию, биомикроскопию, офтальмоскопию, УЗИ.

В период ремиссии симптоматика патологии ничем не выражена. Диагностика в этом случае предусматривает осмотр УПК, оптическую когерентную томографию УПК и диска зрительного нерва, периметрию, тонометрию.

Лечение

Применяемые виды антиглаукоматозной терапии направлены на то, чтобы восстановить баланс циркуляции ВГЖ между камерами и снизить давление. Во время острого приступа медлить нельзя, т.к. патологический процесс может стать необратимым и привести к частичной или полной утрате зрения.

Средства медикаментозного лечения необходимы в первые 24 часа приступа. 

Если начать их принимать сразу, то тяжёлого развития патогенеза можно избежать. Используются специальные капли, уменьшающие выработку ВГЖ (Глаумол, Окукап), сужающие зрачок (Пилокарпин, Офтан). Дополнительно назначаются мочегонные препараты, ингибиторы карбоангидразы, осмотические диуретики. Лекарства принимают строго по часам в точной дозировке согласно назначениям врача.

Если медикаментозная терапия в течение первых суток не оказала должного лечебного эффекта, и глаукома продолжает прогрессировать, требуется другой вид лечения – лазерный или хирургический.

Операция

Эффективным вариантом антиглаукоматозного вмешательства является лазерная иридэктомия. Её цель – формирование микроотверстий в корне радужки в качестве выводящих путей для влаги из передней камеры. Глазное давление при этом стабильно снижается.

При невозможности выполнения лазерного лечения используют один из хирургических способов. Чаще всего прибегают к непроникающей глубокой склерэктомии или синустрабекулэктомии. Операция нередко сопровождается дополнительной установкой дренажных систем, препятствующих образованию рубцов.

Прогноз и профилактика

Пациентам из группы риска, следует знать, что закрытоугольная глаукома может проявить себя неожиданно остро, если не соблюдать меры предосторожности, а именно:

• заниматься тяжёлым физическим трудом с наклоном головы вниз;

• долго находиться в помещении с низким освещением или в темноте;

• посещать бани, сауны;

• переохлаждаться;

• часто подвергаться стрессам;

• курить, принимать алкоголь или чрезмерно большой объём жидкости.

Важно регулярно посещать офтальмолога, следить за состоянием глаз. В качестве профилактической меры лицам, склонным к развитию острых приступов, показана периферическая лазерная иридэктомия.