24.06.2022

Понятие дегенерации или дистрофии ретинальной оболочки включает необратимые патологические процессы, возникающие в её слоях и приводящие к выраженной деформации структуры с утратой полноценной функциональности. Сетчатка становится неоднородной, истончённой, нарушается её кровообращение, возникает угроза разрывов или отслойки.

В офтальмологии выделяют несколько видов дегенерации ретины, формирующихся на периферии глазного дна. Как правило, они образуются вдоль зубчатой линии, т.к. в этой области ретинальные слои неплотно прилегают друг к другу, создавая тем самым предпосылки для отслойки. 

Среди прочих, решетчатая дегенерация сетчатки является самым распространённым видом патогенеза. 

На её долю приходится более 65% случаев периферических дегенераций. Кроме того, согласно последним исследованиям, в 30% клинических проявлений регматогенного отслоения ретинальной оболочки виновата именно решетчатая дистрофия.

Клиническая картина

Своё название патология получила благодаря особенностям визуального выражения. Клинически это чётко ограниченный истончённый участок сетчатки, где облитерованные капилляры образуют характерный рисунок, напоминающий решётку. В пространствах между полос обнаруживаются деструктивные ткани розовато-красного оттенка с выраженными признаками нарушения целостности.

Также для заболевания характерно отсутствие стекловидного тела непосредственно над очагом поражения при повышенной его концентрации по краям клинической зоны, где образуются фибриллярные соединения или тракции. Они создают повышенное напряжение на дегенеративном участке, что приводит к формированию разрывов. Такие дефекты позволяют разжижженым массам витреума проникать под сетчатку, провоцируя её отслойку.

Ещё одной характерной особенностью заболевания являются изменения пигментации. Пигментный эпителий распределяется неравномерно: формируются зоны, где он практически отсутствует или, наоборот, где наблюдается его переизбыток. Происходит также миграция пигментных клеток из очага внутри сетчатки с образованием их отложений.

Классификация

По особенностям локализации решетчатая дегенерация сетчатки подразделяется на:

• типичную, с характерной клиникой проявления и расположением;

• атипичную, локализующуюся радиально с вовлечением терминальных сосудов, подвергшихся склерозу и окклюзии;

• патологию по типу «экскавации в основании витреума», характеризующуюся образованием круглых или овальных очагов, не склонных к прогрессированию.

По механизму развития патогенеза заболевание трактуют как атрофически-тракционную или комбинированную витреоретинальную дегенерацию.

Симптомы

Весь процесс развития заболевания условно разделяется на пять этапов. Сначала решетчатая дегенерация сетчатки никак себя не проявляет: присутствуют первичные признаки дистрофии (эрозия внутренних слоёв, неоднородность внутренней пограничной мембраны), но они пока не оказывают существенного влияния на зрение.

При дальнейшем патогенезе дегенеративные изменения захватывают все более глубокие покровы ретины, вовлекая и сосуды; их стенки утолщаются. По контуру патологического очага формируются витреоретинальные тракции, образуя на сетчатке участки «предразрывов», локального расслоения. Клинически это проявляется в виде некоторого затуманивания видения.

На третьем этапе наблюдается обширная облитерация капилляров, формируются явные сквозные разрывы (клапанные, дырчатые). Через образованные отверстия под сетчатку начинают просачиваться жидкие массы стекловидного тела. Острота зрения при этом неуклонно снижается, возникают видимые искажения предметов.

Следующий этап – начало отслойки ретинальной оболочки. Атрофическое состояние пока охватывает не более 10% площади сетчатки. Пациент замечает выпадение зрительных полей в области очагов поражения, мутность, искривление прямых линий. Критический этап – отслойка, охватывающая больше 10% ретины. Это крайне опасное состояние, требующее экстренного лечения, при отсутствии которого больной может частично или полностью утратить возможность видеть.

Причины

Все факторы, так или иначе влияющие на возникновение заболевания, принято делить на две основные группы – частные и системные. В первом случае речь идёт о патологиях офтальмологического характера, следствием или симптомом которых и является решетчатая дегенерация сетчатки. К ним относят:

• миопию. Согласно статистике более 35% клинических случаев периферических дистрофий приходится именно на долю близоруких пациентов, для которых характерно увеличение переднезаднего размера глазного яблока и, следственно, формирование участков натяжения сетчатки. Типично они образуются на периферии глазного дна;

• воспалительные заболевания глаз. Есть клинические данные о том, что некоторые такие патологии участвуют в деструктивных преобразованиях ретинальных слоёв, являясь определённым стимулом этих процессов;

• травмы зрительных органов.

Большой вероятностью появления заболевания характеризуется наследственная предрасположенность (по аутосомно-доминантному типу). В большей степени она наблюдается у мужчин (60% от общего числа пациентов), причем чаще на двух глазах. Первые признаки появляются уже в возрасте 20 лет и постепенно прогрессируют с течением времени.

Системные причины подразумевают сопутствующие хронические заболевания организма, такие как:

• сахарный диабет;

• атеросклероз;

• артериальную гипертонию;

• иммунные болезни;

• тяжёлые интоксикации и пр.

Группы риска

Решетчатая дегенерация сетчатки чаще других развивается у лиц, генетически предрасположенных к заболеванию. В частности она не редко диагностируется у детей с синдромами Стиклера, Марфана, Элера-Данлоса, а так же у тех, среди близких родственников которых тоже были такие нарушения.

В группу риска входят также пожилые люди. Большинство клинических случаев диагностируется именно во второй половине жизни, когда в организме уже активны процессы естественного старения, неизбежно сказывающиеся и на глазах.

Под контролем офтальмолога следует находиться и пациентам, имеющие расстройства рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм). У них риск развития патологии намного выше, чем у эмметропов.

Диагностика

Выявление патологии на ранней стадии – залог того, что дальнейшего отслоения ретины удастся избежать при условии проведения хирургического лечения. Для этого обследование нужно проводить регулярно и максимально подробно, чтобы полностью оценивать клиническую картину и правильно выбирать необходимый терапевтический метод.

Офтальмологи обычно назначают комплекс диагностических процедур, позволяющих им получить информацию о состоянии глазного дна и его влиянии на остроту зрения. Для этих целей выполняют визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, УЗИ, ОКТ, электрофизиологические исследования. В зависимости от сложности патогенеза могут быть назначены дополнительные обследования.

Лечение

Тот или иной вид лечения назначается, исходя из того состояния, в котором находится ретина. Если решетчатая дегенерация сетчатки обнаружена на ранних стадиях, когда ещё нет признаков отслоения, то наиболее эффективным решением будет транспупиллярная барьерная лазерная коагуляция.

Для проведения процедуры используют аргоновый или диодный лазер с длинами волн из желтого, зелёного или красного спектра. Дегенеративный участок ретинальной оболочки ограждается от остальных тканей несколькими рядами коагулятов. Это позволяет локализовать патологический процесс и предотвратить его дальнейшее распространение на центральные отделы. Через 10-14 дней в местах нанесения коагуляционных точек формируются прочные хориоидальные спайки, надёжно фиксирующие сетчатку. Таким образом удаётся усиленно закрепить её на анатомическом месте, сведя к минимуму возможное отслоение.

Вся процедура занимает около 15 минут, проводится под местной анестезией и легко переносится даже детьми и пожилыми людьми.

В отдельных случаях после коагуляции выполняется криопексия. Воздействие холодом используется при возникновении геморрагий на фоне лазерного лечения.

При диагностировании болезни на поздних сроках прибегают к комбинированному вмешательству, где наряду к барьерной лазерной коагуляцией осуществляется поэтапная дозированная ретинотомия в зоне клапанного разрыва. Дополнительно через 2-3 суток при необходимости резорбции субретинальной жидкости выполняется трансклеральная лазерная ретинопексия. Такой подход позволяет добиться высоких результатов эффективности, однако сопряжён с рисками кровотечений и субтотальной отслойки.

В случае, когда решетчатая дистрофия сетчатки привела к масштабной её отслойке (более 10%), используют хирургические методы, в частности, витрэктомию. Операционным путём частично или полностью удаляется стекловидное тело, после чего отслоённый участок ретины фиксируется на прежнее место. Вовремя проведённая хирургия поможет избежать утраты зрения, но, к сожалению, не восстановит полностью её остроту.

Прогноз

При начавшемся процессе дистрофии ретинальной оболочки зрение будет неизбежно падать. 

Если своевременно обратиться к врачу, патологию возможно локализовать и остановить дальнейшее ухудшение видения. 

В противном случае патогенез вызовет отслойку, т.е. по существу атрофию сетчатки. Это необратимый процесс, который может привести к слепоте. Людям, входящим в группу риска, следует посещать офтальмолога как минимум 2 раза в год.