08.04.2022

Что такое сетчатка и зачем она нужна?

Сетчатая оболочка (ретина) представляет собой сложную прозрачную структуру, состоящую из 10 слоев. Ее основная функция, которую осуществляют клетки фоторецепторов – «запечатление» изображения. Это – непрерывный процесс, похожий на фотографирование, при котором свет, падающий на клетки сетчатки, вызывает фотохимическую реакцию и «запускает» формирование зрительного образа.

Сетчатку можно сравнить с высококачественной фотобумагой или видеопленкой, изображение на которой непрерывно обновляется.

Далее информация от ретины по зрительным нервам передается в головной мозг. Там изображение от правого и левого глаза обрабатывается, сливается в одну стереоскопическую картину – мы видим объемное изображение окружающего мира. «Картинка» непрерывно меняется и обрабатывается в режиме реального времени.

Особенность анатомии сетчатой оболочки в том, что плотно закреплена она внутри глаза только в 2 местах: вокруг зрительного нерва в центральном отделе глазного дна и на крайней периферии, по зубчатой линии.

На остальном протяжении она просто плотно прилежит к сосудистому слою – хориоидее. Изнутри ее прилежание обеспечивает внутриглазное давление.

Как возникает отслойка сетчатой оболочки (ОСО)

Отслоение возникает в результате скопления жидкости между двумя слоями – 1) палочек и колбочек и 2) - пигментного эпителия. Слой светочувствительных рецепторов теряет связь с подлежащими структурами и нарушается процесс передачи зрительной информации в головной мозг.

Относительная легкость образования обширных отслоек сетчатки в результате мельчайших разрывов обусловлена рыхлым соединением палочек и колбочек с остальными слоями.

Факторами риска для возникновения ОСО служат:

• миопия;

• дегенеративные нарушения в ткани периферии сетчатки;

• сахарный диабет, сопровождающийся осложнениями на глазном дне – пролиферативной ретинопатией сетчатки;

• наследственная предрасположенность (факты отслойки сетчатки у родственников, ювенильный ретиношизис);

• перенесенные внутриглазные воспаления – увеиты различной этиологии;

• врожденные синдромы ( Марфана, Марчезани, Эперса_Данло и пр.);

• внутриглазные операции, особенно с удалением хрусталика или стекловидного тела – состояние афакии и пр.

Спровоцировать патологию могут физические нагрузки: прыжки, наклоны, подъем тяжестей, а также травмы головы и глаза.

Причины и классификация отслойки сетчатки

Офтальмологи различают первичную (регматогенную), вторичную и посттравматическую ОСО, что является основополагающим звеном в классификации отслойки сетчатки и напрямую влияет на выбор тактики хирургии.

Первичная: причины отслойки сетчатки этого типа кроются в нарушениях структуры светочувствительной ткани - возникновении разрывов. Как правило, это происходит на фоне развития различных дистрофий или дегенераций. Не каждый дистрофический процесс в ретине обязательно приводит к разрывам.

Первое место среди причин отслойки сетчатки вследствие разрывов офтальмологи отводят дистрофиям - «решетчатой», «инеевидной» и по типу «следа улитки».

Часть специалистов считает, что это не разные виды, а последовательные этапы одного и того же патологического процесса. В результате резкого истончения ткани на фоне дистрофий возникают дефекты – разрывы, под края которых просачивается содержимое стекловидного тела и ретина отслаивается. Подобные изменения в большинстве случаев сопровождают близорукость, но могут встречаться и на фоне дальнозоркости, и даже при идеальном зрении. Вызваны они генетически обусловленной предрасположенностью.

Нередкая причина отслойки сетчатки – кистовидная дегенерация, представляющая собой множественные округлые прозрачные образования. Сливаясь, мелкие кисты образуют крупные «пузыри», стенки которых, лопаясь, приводят к дефекту и отслойке.

Вторичные ОСО развиваются чаще всего вследствие:

• сахарном диабете (пролиферативная и витреопролиферативнаяретинопатия, особенно при рецидивирующих гемофтальмах);

• тромбоза центальной вены сетчатки ( точнее, его последствий);

• ретинопатии недоношенных;

• воспалений заднего отрезка глаза (увеит, хориоретинит);

• поздних токсикозов беременности;

• опухолей или метастазов;

• общих заболеваний крови и сердечно-сосудистой системы и пр.

Причины отслойки сетчатки при вторичных состояних – либо чрезмерное натяжение ткани сетчатой оболочки (тракционная), либо «пропотевание» экссудата под слой фоторецепторов (экссудативная).

Тракционный механизм характерен для диабетических и поствоспалительных ОСО.

Тракции возникают вследствие патологического прикрепления («склеивания») фиброзных волокон стекловидного тела с ретинальной тканью. Затем, укорачиваясь, такие волокна или их целый тяж вызывают локальное натяжение ткани и разрыв. Появляются подобные изменения в стекловидном теле после перенесенных внутриглазных воспалений – увеитов, массивных (особенно повторных) кровоизлияний в стекловидное тело, разрастания витреоретинальных тяжей при пролиферативной диабетической ретинопатии и пр.

В остальных случаях, как правило, реализуется механизм «пропотевания» жидкости из патологически измененной стенки сосудов (новообразования, серповидно-клеточная анемия, поздние токсикозы беременных, инфекционные заболевания и пр.) – экссудация. Скопление экссудата расслаивают ткань сетчатки и фоторецепторы теряют контакт с подлежащими тканями.

Посттравматическая ОСО, к ней же относят ту, что получена в результате микрохирургических операций на глазу, может произойти из-за тупой травмы глаза (контузии) или после проникающего ранения. Сроки развития такой патологии разняться: она может произойти как непосредственно в момент травмы, так и спустя часы/сутки/недели и месяцы.

Классификация отслойки сетчатки

Диагноз формируют максимально подробно, так как от его точности зависит выбор метода лечения и прогноз по зрению.

Классификация, помимо причины отслойки сетчатки, учитывает:

• площадь распространенности:

      a) локальная;

      b) распространенная;

      c) субтотальная;

      d) тотальная;

• давность состояния:

      a) свежая;

      b) несвежая;

      c) старая;

• локализацию относительно макулярной зоны (МЗ):

      a) с захватом МЗ;

      b) без захвата МЗ

• высоту купола отслойки:

      a) плоская;

      b) высокая;

      c) пузыревидная.

Пример диагноза: субтотальная свежая высокая регматогенная отслойка сетчатки с захватом макулярной зоны.

В практической работе офтальмохирурги нередко дополняют диагноз классификацией отслойки сетчатки по Краснову, которая учитывает способность сетчатки прилегать к подлежащим слоям после постельного режима.

Симптомы и диагностика

Основные симптомы отслойки сетчатки – «искры», «молнии» перед глазом и сужение поля зрения. Степень выраженности их может варьировать в зависимости от того, где локализуется разрыв и какую площадь занимает ОСО. Также пациент может отмечать черные плавающие «точки», «мушки» при взгляде на светлые поверхности (небо, белый лист бумаги и т.п.)

Болевых ощущений при отслойке сетчатки не бывает.

«Искры», «молнии», «световые вспышки» связаны с механическим воздействием на ретинальную оболочку, которое оказывает разрыв или натяжение (тракция) со стороны стекловидного тела.

Сам момент образования дефекта обычно описывают как более яркую вспышку, но в ряде случаев факт разрыва устанавливается только при осмотре и протекает незаметно для больного.

Если разрыв сопровождается повреждением ретинального сосуда - кровоизлиянием, появляются такие симптомы отслойки сетчатки, как черные «точки», «мушки» в поле зрения. Их интенсивность зависит от объема излившейся в стекловидное тело крови.

Изменения в полях зрениях и остроте напрямую зависят от места разрыва и распространенности ОСО.

Так, при только появившемся периферическом разрыве, когда влага стекловидного тела еще не успела просочиться под его края (офтальмологи называют такие дефекты «немыми»), никаких симптомов отслойки сетчатки нет. Лишь с развитием отслоения пациент замечает непонятную черную тень на границе поля зрения. При еще большем распространении отслойки «завеса», «тень» распространяется к центру. Стремительно ухудшается острота зрения, появляется двоение, искажение размеров и формы предметов.

Если отверстие расположено в верхних отделах, симптомы отслойки сетчатки быстро прогрессируют, при нижних разрывах - могут нарастать в течение дней и неделей.

Кроме того, при верхних ОСО больные лучше видят утром, так как за ночь сетчатка частично или полностью может прилечь к хориоидее. Но, стоит встать с кровати, как происходит ухудшение под действием силы тяжести. И наоборот, при расположении дефекта в нижних отделах пациент в течение дня видит лучше, а за ночь жидкость «растекается» по глазному дну, достигая центральные отделы и утром отмечается ухудшение зрения.

Центральные разрывы наблюдают существенно реже, и первым симптомом отслойки сетчатки в этом случае будет внезапно появившееся темное «пятно» в центре поля зрения, существенно снижающее остроту. Также больные отмечают искажение или прерывистость линий, зрение «как через воду». Обычно подобные центральные разрывы с отслойкой характерны для пациентов с высокими степенями близорукости.

Еще одним характерным симптомом отслойки сетчатки с центральным разрывом является внезапное довольно значительное уменьшение степени близорукости.

Диагностика

Диагностические мероприятия при характерных жалобах и подозрении на отслоение сетчатой оболочки в обязательном порядке включают:

• проверку остроты зрения;

• измерение внутриглазного давления (характерно его снижение – гипотония);

• осмотр на щелевой лампе;

• проверка полей зрения;

• осмотр глазного дна в условиях максимального расширения зрачков. Используют такие лекарственные препараты, как Мидриацил, Тропикамид, Мидримакс.

Осмотр глазного дна должен проводиться с использованием асферической высокодиоптрийной линзы, линзы Гольдмана или бинокулярного налобного офтальмоскопа.

Использование зеркального офтальмоскопа малоинформативно в плане поиска разрывов, а прямого – существенно увеличивает время осмотра.

Из дополнительных методов обследования в условиях специализированной клиники или отделения проводят УЗИ глаза, оптическую когеррентную томографию и ЭРГ (электроретинографию).

При необходимости, в зависимости от причины отслойки сетчатки, привлекают врачей смежных специальностей: эндокринологов, инфекционистов, ревматологов и пр., а также проводят лабораторную диагностику.

Лечение

Лечение отслоения сетчатки исключительно хирургическое, лекарства используют лишь как вспомогательные средства – антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, мидриатики и стероидные гормоны.

Принцип хирургии отслоек – анатомическое сближение сетчатой оболочки и хориоидеи, а также обязательное формирование спайки, блокирующей разрыв.

Выбор метода операции зависит от вида отслойки, ее распространенности, давности, локализации и количества разрывов и многих других факторов. Решение принимает оперирующий врач – витреоретинальный хирург.

Из всех возможных для данного пациента методов операции выбирают тот, который менее травматичен.

Основной метод операции, который применяется на сегодняшний день – витрэктомия с эндолазерной коагуляцией и введением в полость стекловидного тела тампонирующих веществ (силикон, перфторуглерод и пр.) При этом витреальный хирург удаляет стекловидное тело специальными инструментами, блокирует место разрыва (или разрывов) лазером и вводит внутрь глаза инертное соединение для полного прилегания сетчатки. Витрэктомию могут дополнять и другими методами хирургии. Особенно актуальны эндовитреальные вмешательства при тракционных отслойках.

Достаточно часто выполняется исклеральное пломбирование. При этом методе снаружи глазного яблока, на склере, отмечалось место, где изнутри, со стороны сетчатки, находится разрыв. На это место накладывалась силиконовая пломба, которая за счет вдавления закрывала разрыв. Такая пломба может быть и круговой – циркляж.

Прогнозы для восттановления зрения всегда очень осторожны и напрямую зависят от срока заболевания и сопутствующей патологии. Даже после полного анатомического прилегания сетчатки качество зрения может быть неудовлетворительным, сохраняться жалобы на искажение размеров и формы предметов, неполное восстановление полей зрения, недостаточную четкость изображения.