12.08.2022

---

Эта офтальмопатология начинается бессимптомно и ее явно ощутимые симптомы проявляются уже на поздних стадиях. С возрастом она прогрессирует и по наблюдениям специалистов диагноз «Возрастная макулярная дегенерация» (или ВМД) нередко приводит к серьезным нарушениям зрения или к его утрате. Дегенерация макулы и ЗП может иметь как медленное многолетнее течение, так и развиваться стремительно, приводя к утрате зрения, всего за несколько месяцев. Прогнозы при ВМД во многом определяются ее формой, правильностью и своевременностью лечения.

Возрастная дегенерация макулы: что это?

Сетчатая (или ретинальная) оболочка располагается в заднем полюсе глазного яблока и состоит из двух прилегающих друг к другу слоев:

• Внутренний – состоит из светочувствительных рецепторов (палочек и колбочек), представляющих собой особые клетки, реагирующих на поступление световых лучей и передающих сигналы об их поступлении в оптический нерв. Палочки обеспечивают сумеречное зрение, а колбочки – формируют восприятие цвета и помогают визуализировать изображения в светлое время суток.

• Наружный – состоит из клеток ретинального пигментного эпителия (ПЭ), выполняющих защитную функцию и обеспечивающих процесс питания фоторецепторов внутреннего слоя ретины.

В центре ретинальной оболочки располагается макула, в которой сосредоточено наибольшее количество светочувствительных рецепторов. В ее центре расположено фовеа (или небольшое углубление), состоящее исключительно из колбочек. Именно желтое пятно является основной зоной, гарантирующей достаточное предметное зрение. При дегенерации макулы происходит поражение этой части ретины и именно поэтому при наступлении определенной стадии ВМД отмечается снижение центрального зрения.

Формирование макулярной дегенерации начинается с возникновения между ретинальной оболочкой и хориодеей отложений в виде друз – скоплений липофусцина. Также такой процесс может развиваться одновременно с морфологически спровоцированной гипо- или гиперпигментацией сетчатки. На этом этапе у человека еще нет ощутимых проявлений и патология может выявляться только при проведении обследования (например, по поводу других офтальмопатологий). Со временем из-за прогрессирования дистрофически-дегенеративные изменения в состоянии макулы становятся клинически значимыми и у человека начинают появляться ощутимые проявления дегенерации макулы и заднего полюса.

Стадии и формы ВМД

Специалисты выделяют две основные разновидности макулярной дегенерации, различающиеся своим патогенезом и соответствующие стадиям ее развития:

• Сухая. Проявляется появлением отложений липофусцина в виде друз, которые локализируются между выполняющей барьерную роль между хориодеей и ретиной мембраной Бруха и ПЭ.

• Влажная (или неоваскулярная макулодегенерация, или экссудативная). Является следствием прогрессирования сухой формы. Она сопровождается повышением уровня эндотелиального фактора роста, приводящего к формированию патологических неполноценных капилляров. Врастающие под ретинальную оболочку неоваскуляризации разрушают мембрану Бруха и формируют неоваскулярную субретинальную мембрану (сосудистую сеть), которая приводит к возникновению кровоизлияний, скоплению экссудата и ухудшению центрального зрения из-за ухудшения трофики желтого пятна.

К особенным разновидностям экссудативной ВМД относят хориодальную полиповидную васкулопатию и ангиоматозную ретинопролиферацию.

Сухая форма макулярной дегенерации и заднего полюса

На этом этапе дегенерации между ПЭ и мембраной Бруха формируются друзы, состоящие из продуктов клеточного распада. Они могут быть мягкими или твердыми. Твердые образования выглядят как округлые отложения с четко ограниченными контурами. В большинстве случаев они провоцируются возрастными изменениями и не вызывают значительное снижение центрального зрения. При прогрессировании единичные очаги таких отложений могут трансформироваться в более крупные скопления – мягкие друзы.

Возникновение сливных мягких друз приводит к разобщению между ретиной и хориодеей и повреждению фоторецепторов. Со временем пострадавшие рецепторы замещаются рубцовыми тканями и у больного возникают более ощутимые нарушения предметного зрения.

На конечном этапе сухой формы макулодегенерации происходит формирование объемных очагов истощения и разрушения клеток ретинального ПЭ и рубцового поражения сетчатки. Эти нарушения вызывают серьезные ухудшения зрения. Патологические изменения способны прогрессировать годами. Из-за них существенно снижаются способности к зрительной нагрузке и работе.

Влажная макулярная дегенерация

Прогрессирующее повреждение клеток ПЭ провоцирует атрофические нарушения в хориокапиллярах и нейроэпителии и способны вызывать формирование участков географической атрофии. Из-за повышения уровня эндотелиального роста возникают неполноценные сосуды. При возникновении дефектов в мембране Бруха неоваскуляризации прорастают под ПЭ и нейросенсорный слой ретины, вызывая формирование ее отечности, накопление экссудата и появление гематом в субретинальном пространстве и кровоизлияний в ткани оболочки. Иногда происходят кровоизлияния в витреум. В конечном итоге неоваскуляризации проводят к образованию субретинальной неоваскулярной мембраны и фиброзного рубца в центральной зоне глазного дна, которые вызывают существенные нарушения зрения.

Все вышеописанные процессы являются репаративной попыткой организма, направленной на устранение ишемии и гипоксии, улучшение трофических процессов в макуле. В итоге они вызывают неминуемую утрату предметного зрения.

Причины

Пока установить единственно достоверную первопричину дегенерации макулы и заднего полюса не удалось, но наблюдения специалистов показывают, что существует прямая взаимосвязь данной офтальмопатологии с возрастом. В среднем возрасте ВМД обнаруживается в 2 % случаев, в возрасте 65 – 75 лет – примерно у 20 %, а после 75 лет процент количества пациентов с макулодегенерацией возрастает на 35 %.

Предрасполагают к развитию сухой или влажной формы макулярной дегенерации следующие патологии и факторы:

• табакокурение;

• скачки артериального давления;

• сердечно-сосудистые патологии;

• принадлежность к европеоидной расе;

• дисбаланс в жировом обмене;

• сахарный диабет;

• болезнь Альцгеймера;

• алкоголизм;

• наследственная предрасположенность;

• лишний вес.

Симптомы при дегенерации макулы и заднего полюса

Вначале, особенно при вовлечении в процесс исключительно одного глаза, макулярная дегенерация обычно протекает бессимптомно. При сухой разновидности ВМД предметное зрение снижается медленно и проявления нечеткости предметов при рассмотрении объектов как на дальнем, так и на близком расстоянии. Симптомы макулодегенерации на этом этапе нарастают постепенно, однако со временем видимые предметы выглядят все более размыто. При экуссудативной дегенерации макулы и заднего полюса офтальмопатология прогрессирует быстро.

Впоследствии по мере прогрессирования патологии появляются признаки ухудшения предметного зрения. Больной отмечает что ему стало сложнее выполнять некоторые типы зрительной работы (водить автомобиль, читать, смотреть телевизор, писать, заниматься рукоделием), поскольку возникают помутнения и дефекты центрального зрения. Появляется повышение чувствительности к изменениям уровня света, проявляющееся дискомфортом при переходе из ярко освещенного в более темное помещение или при вождении автомобиля во время смены времени суток.

Больные жалуются на потребность в более ярком освещении при чтении, занятиях рукоделием, приготовлении пищи и т. п. Очертания рассматриваемых объектов становятся изломанными, вытянутыми, они имеют больший или меньший чем в реальности размер. В центральном поле появляется скотома в виде пятна черного или сероватого цвета. Также присутствуют жалобы на изменение контрастной чувствительности. Больным сложно дифференцировать схожие по цветовой гамме оттенки и цвета, различать текстуры рассматриваемых объектов, они могут не заметить появление бордюра или ступеньки под ногами. Из-за дегенерации тканей возникает нарушение в восприятии расстояний и эти изменения способствуют повышению риска травматизации.

Современные методы диагностики

Для выявления дегенерации макулы и заднего полюса необходимо пройти всестороннее обследование у офтальмолога. После изучения жалоб пациента для получения полной клинической картины заболевания назначается ряд тестов и инструментальных диагностических методик:

• фундоскопия – на глазном дне при сухой разновидности ВМД визуализируются бледные точки желтоватого цвета (друзы), а при влажной – аномальные капилляры и зоны кровоизлияний;

• тест по таблице Амслера – при макулодегенерации линии становятся волнистыми и изломанными, в зрительном поле появляются затемнения в виде черных или сероватых пятен;

• ангиография (флюоресцентная, с индоцианином зеленым) – проводится для выявления хориодальных неоваскуляризаций;

• ОТК – неинвазивное исследование помогает детально изучать ткани сетчатки, обнаруживать суб- и интраретинальные экссудаты и оценивать результативность лечения.

Важно! Регулярные диагностические исследования при выявлении дегенерации макулы и заднего полюса должны проводиться 2-3 раза в год, поскольку только динамическое наблюдение поможет вовремя выявить прогрессирование офтальмопатологии и улучшить прогноз ее исхода.

Помимо офтальмологического обследования проводятся лабораторные анализы (биохимия, общий анализ крови и мочи) и консультации узких специалистов для лечения заболеваний, способствующих появлению данной офтальмопатологии.

Лечение макулярной дегенерации

Современные методы лечения помогают приостанавливать развитие ВМД, но полностью излечить это заболевание невозможно. Основные задачи назначаемых методик – предупредить, приостановить или прекратить деструктивные процессы и рост неоваскуляризаций, вызывающих необратимое снижение центрального зрения. Для решения вызывающихся ВМД нарушений могут использоваться как консервативные, так и хирургические методики.

Как лечить сухую форму дегенерации макулы?

Для устранения рисков прогрессирования патологии и динамического наблюдения на начальных этапах макулярной дегенерации сухой формы рекомендуются такие мероприятия:

• Регулярные осмотры у окулиста 2-3 раза в год.

• Включение в рацион продуктов богатых Омега-3 и 6, каротиноидами, антиоксидантами.

• Периодический прием витаминно-минеральных БАДов и комплексов с жирными полиненасыщенными кислотами, зеаксантином и лютеином, медью, витаминами Е, группы В, А и С, цинком.

• Применение солнцезащитных очков.

• Отказ от табакокурения.

• Нормализация веса.

• Устранение артериальной гипертензии.

• Контроль и своевременная коррекция гипергликемии, гиперхолестеринемии и т. п.

На промежуточном этапе сухой формы макулодегенерации помимо приема витаминно-минеральных препаратов с антиоксидантным действием рекомендуется прием лекарств для улучшения микроциркуляции крови и антигипоксантов. Также назначаются физиотерапевтические процедуры.

Макулярная дегенерация влажная форма: лечение

Офтальмологическая помощь при возрастной макулярной дегенерации влажной формы направляется на предупреждение формирования неоваскулярной мембраны, устранение и профилактику вызывающихся разрастанием патологических сосудов последствий.

Ингибиторы ангиогенеза

Одной из самых результативных методик лечения влажной формы макулодегенерации является интравитреальное введение препаратов-ингибиторов ангиогенеза. Введенные интравитреально препараты для анти-VEGF терапии помогают приостанавливать или останавливать рост неоваскуляризаций и снижают риск утраты зрения. Исследования показывают, что их применение оказывается высокоэффективным для большинства пациентов. Средства для анти-VEGF терапии помогают улучшать зрительные функции. К недостаткам такого метода лечения относится только инвазивность интравитреальных инъекций и высокая стоимость препаратов.

К применяемым в офтальмологической практике ингибиторам ангиогенеза относятся следующие средства:

• Авастин (Бевацизумаб);

• Макуген (Пегаптаниб);

• Эйлеа (Ациферцепт);

• Луцентис (Ранибизумаб).

Частота интравитреальных уколов анти-VEGF лекарств зависит от вида применяемого препарата и особенностей клинического случая.

Лазерная коагуляция при дегенерации макулы и заднего полюса

Лазерокоагуляция проводится при экстрафовеальном расположении хориодальных неоваскуляризаций. Перед ее назначением проводится детальное необходимое для точного определения зоны расположения и размеров ХВН обследование пациента, включающее индоцианиновую, флюоресцентную ангиографию, ОКТ и, возможно, ОКТ-ангиографию. Данная лазерная методика помогает коагулировать неоваскулярную мембрану и прекращать ток крови в патологических сосудах.

Недостатком лазерокоагуляции является тот фат, что лазерные лучи «прижигают» и фоторецепторы сетчатки, что значительно ограничивает использование данной лазеротехнологии как по величине показателей предметного зрения, так и по месту расположения разрастаний неполноценных капилляров.

Фотодинамическая терапия

Техника ФДТ для устранения дегенерации макулы и заднего полюса заключается в применении фоточувствительного препарата, накапливающегося только в неоваскуляризациях, и пучка лазерного излучения. Взаимодействие лазера и «Визудина» вызывает тромбирование новообразованных капилляров и полное блокирование кровотока в них.

В отличие от лазерокоагуляции воздействие при ФДТ оказывается исключительно в тканях ХВН и повреждение фоторецепторов не происходит. При необходимости данная методика комбинируется с другими способами лечения ВМД. 

Транспупиллярная термотерапия

Методика транспупиллярной термотерапии относится к одному из наиболее результативных и безопасных способов лечения экссудативной формы ВМД. Она может применяться даже при скрытой хориодальной неоваскуляризации (в т. ч. при субфовеолярном расположении).

Принцип ее действия заключается в применении лазерного облучения инфракрасного диапазона, которое уменьшает кровоток в сосудах и не оказывает коагуляционное и фотохимическое повреждение светочувствительных рецепторов. Обычно транспупиллярная термотерапия назначается пациентам, у которых есть противопоказания к фотодинамическому лечению или данный метод не оказал необходимой эффективности.

Хирургическое лечение дегенерации макулы и ЗП

Офтальмохирургические способы лечения дегенерации макулы и заднего полюса необходимы в запущенных случаях или при выявлении масштабных субретинальных скоплений крови. В зависимости от клинического случая могут выполняться такие виды офтальмоопераций:

• транслокация макулы и трансплантация ретинального ПЭ;

• субтотальная витрэктомия;

• экзерез СНМ и дренирование субретинальных гематом.

Эти офтальмологические вмешательства не могут исправлять необратимые морфологически-структурные изменения ретинальной оболочки и нижерасположенных тканей и значительно повышать остроту зрения, но их выполнение помогает уменьшать проявления метаморфопсии и обеспечивает субъективную стабилизацию зрительных функций.

Реабилитация

При значительном ухудшении предметного зрения, вызванного выраженной дегенерацией макулы и заднего полюса, для реабилитации больных применяются средства для коррекции зрения у слабовидящих: стационарные и ручные лупы, специальные очки со встроенными монокулярами, электронные устройства с функцией увеличения и другие приспособления.

Осложнения при дегенерации макулы и заднего полюса

Последствиями влажной формы ВМД при отсутствии адекватной терапии становятся следующие офтальмопатологии:

• отслойка сетчатки;

• значительное ухудшение предметного зрения;

• слепота.

Значительное ухудшение зрения повышает риск травм и оказывает существенное действие на активность в социуме и состояние психики. Вынужденные ограничения способны вызывать депрессию, химзависимости, неврозы и другие психические отклонения.

Прогноз сохранения зрительных функций

При выявлении ВМД на одном глазу вероятность развития дегенерации на втором составляет от 5 до 15 %. На протяжении года зрение ухудшается примерно у 25 % больных.

Дегенерация макулы и заднего полюса относится к необратимым офтальмопатологиям, которые не поддаются полному излечиванию. Для предупреждения ее прогрессирования рекомендуется регулярно проводить профилактические осмотры у окулиста. Систематическое наблюдение и правильное лечение сокращает риск тяжелой утраты зрения.

Диета при дегенерации макулы и заднего полюса

Прогрессирование периферической или центральной дегенерации сетчатки помогает замедлить введение в рацион продуктов, содержащих полезные для зрительной системы. В ежедневное меню следует включать содержащие следующие микроэлементы и витамины продукты:

• витамины группы: зеленая фасоль, спаржа, говяжья печень, яйца, зеленые листовые овощи, брокколи, свекла, цитрусовые, авокадо, бананы, семена и орехи, кисломолочные продукты, капуста, томаты;

• витамин Е: пророщенная пшеница, миндаль, лесные орехи, масла (оливковое, соевое, грецкого ореха), рыбий жир, арахис;

• витамин С (аскорбиновая кислота): ягоды, лимоны и другие цитрусовые, болгарский перец, кориандр, соя;

• витамин А (ретинол): брокколи, морковка, зелень, тыква, красный перец;

• цинк и медь: зеленые листовые овощи, твердые сорта сыров, мясо, печень, креветки, моллюски, морская капуста и другие морепродукты;

• селен: грибы, гречневая крупа, чечевица, бобовые;

• Омега-3 жирные кислоты: орехи, растительные масла (льняное, оливковое), тунец, лосось и другая морская рыба;

• лютеин: черника, шпинат, брюссельская капуста, морковь, черная смородина, тыква, кабачки, помидоры;

• зеаксантин: листовая зелень, тыква, кукуруза, горох, паприка, персики, манго, дыня, листовая зелень.

Профилактика

Для предупреждения формирования и прогрессирования дегенерации макулы и заднего полюса следует:

1. Регулярно проходить обследования у офтальмолога.

2. Отказаться от табакокурения и не злоупотреблять алкоголем.

3. Ежегодно проводить исследования крови (на уровень глюкозы, холестерина и др.) для своевременного выявления заболеваний, которые могут способствовать развитию ВМД.

4. Бороться с гиподинамией.

5. Следить за весом.

6. Контролировать уровень АД.

7. Включать в рацион продукты, которые богаты антиоксидантами, полиненасыщенными жирными кислотами, медью и цинком, или принимать поливитаминные комплексы для сохранения качественного зрения.

8. Носить солнцезащитные очки.